Brak poprawy po eliminacji mleka u matki

Brak wyraźnej poprawy u dziecka po 2-4 tygodniowej eliminacji mleka i kurzych jaj z diety matki karmiącej wymaga rozważenia innego rozpoznania. Nie ma potrzeby przedłużania diety eliminacyjnej u matki powyżej okresu 4 tygodni. Nie należy także eskalować eliminacji diety matki na kolejne grupy pokarmów. W takiej sytuacji należy zakończyć diagnostykę na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej i skierować dziecko do ośrodka specjalistycznego alergologii lub gastroenterologii dziecięcej.

Postępowanie z niemowlęciem karmionym sztucznie

U niemowląt karmionych sztucznie CMPA jest wyraźnie częstsza niż w grupie dzieci karmionych naturalnie, zdarzają się też znacznie cięższe postaci choroby. Autorzy opracowania proponują zróżnicowanie postępowania w zależności od nasilenia objawów klinicznych.

1) Objawy sugerujące alergię o typie reakcji anafilatycznych, wstrząsowych, lub bardzo nasilone objawy oddechowe

Nie podejmować prób diagnostyki ambulatoryjnej, niezwłocznie skierować do ośrodka specjalistycznego alergologii lub gastroenterologii dziecięcej. Ewentualne próby prowokacji w wieku późniejszym tylko w warunkach szpitalnych.

2) Objawy sugerujące alergię w postaci ciężkiej CMPA

Taką postać CMPA należy podejrzewać przy obecności co najmniej jednego z objawów: utrata lub brak przyrostu masy ciała na skutek przewlekłej biegunki i/lub wymiotów, przewlekła anemia lub hipoproteinemia na skutek jelitowej utraty krwi i/lub białka, ciężkie objawy skórne połączone z nasilonymi objawami ogólnymi, przewlekłe nasilone objawy oddechowe (duszność oskrzelowa, krtaniowa) o prawdopodobnym podłożu alergicznym.

Uwaga! W odróżnieniu od wcześniejszych wytycznych, aktualnie eksperci rekomendują w takich przypadkach rozpoczęcie próbnego leczenia od hydrolizatów najwyższego stopnia, czyli zastosowania przez 2-4 tygodnie mieszanek aminokwasów (amino acid formula - AAF). Wynika to z faktu, że hydrolizaty wysokiego stopnia (kazeinowe lub serwatkowe) mogą alergizować 5-10% dzieci z CMPA, a przy tak poważnych i nasilonych objawach konieczna jest szybka i wiarygodna diagnoza, do czego najlepiej nadają się mieszanki aminokwasowe, pozbawione praktycznie jakiejkolwiek siły alergizującej.

Niezależnie od efektu leczenia preparatem typu AAF pacjent z podejrzeniem ciężkiej postaci CMPA wymaga skierowania do opieki w ośrodku specjalistycznym (Poradnia lub Oddział).

3) Objawy sugerujące alergię w postaci łagodnej lub umiarkowanej CMPA

Przy podejrzeniu alergii na białka mleka krowiego, ale bez objawów alarmowych, sugerujących postać ciężką lub zagrażającą powikłaniami, zaleca się próbną dietę eliminacyjną z wykorzystaniem hydrolizatów wysokiego stopnia. Do decyzji lekarza pozostaje wybór preparatu (kazeinowy lub serwatkowy). Pierwszy okres eliminacji mleka powinien trwać 2-4 tygodni. Dopuszczalne jest rozpoczęcie leczenia od mieszanek aminokwasowych (AAF).

- Poprawa po po 2-4 tygodniach podawania hydrolizatu wysokiego stopnia wymaga następowej weryfikacji rozpoznania poprzez próbę prowokacji - powrót do mieszanek mleka modyfikowanego. Nawrót objawów potwierdza wstępne rozpoznanie i upoważnia do włączenia mieszanek eliminacyjnych na okres co najmniej 6 miesięcy z ponowną próbą prowokacji mlekiem krowim w wieku 9-12 miesięcy.