Wstępne postępowanie diagnostyczne

W każdym przypadku niemowlęcia z objawami mogącymi sugerować alergię na białko mleka krowiego obowiązuje staranne zebranie wywiadu, pełne badanie fizykalne i szeroka diagnostyka różnicowa.

Wiadomo, że ryzyko rozpoznania choroby alergicznej (atopowej) wyraźnie wzrasta przy obciążeniu rodzinnym takimi chorobami jak astma, atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa i spojówek. Jeżeli jedną z tych chorób rozpoznano u rodzica lub rodzeństwa naszego pacjenta, ryzyko istnienia CMPA wynosi odpowiednio 20-40% oraz 25-35%. Jeżeli oboje rodzice są obciążeni schorzeniem atopowym ryzyko u dziecka rośnie do 40-60%. Wyłączne karmienie piersią nie wyklucza rozpoznania CMPA.

Ze względu na różnorodną manifestację kliniczną CMPA (objawy jelitowe, oddechowe, skórne), przed postawieniem wstępnego rozpoznania CMPA należy rozważyć możliwość innej diagnozy, takiej jak: choroby metaboliczne, wady anatomiczne przewodu pokarmowego, mukowiscydoza, celiakia i inne enteropatie, nietolerancja laktozy i fruktozy, idiopatyczne kolki jelitowe, alergie na inne składniki żywieniowe, infekcje jelitowe i pozajelitowe oraz wiele innych.

Postępowanie z niemowlęciem karmionym wyłącznie piersią

Wyłączne karmienie piersią do 4-6 miesiąca życia jest złotym standardem żywienia niemowląt. Postępowanie takie znacząco zmniejsza ryzyko rozwoju CMPA, ale nie wyklucza takiego rozpoznania. Szacuje się, że około 0,5% niemowląt karmionych wyłącznie piersią demonstruje objawy alergii na białka mleka krowiego, związane z obecnością w mleku matki antygenów mleka krowiego pochodzących z diety kobiety karmiącej. Przy objawach alergicznych u dziecka karmionego piersią należy rozważać także alergię na pokarmy inne niż mleko. Poza antygenami mleka krowiego udowodniono przechodzenie do mleka matki antygenów jaj, orzechów i pszenicy.

Jeżeli u dziecka karmionego wyłącznie piersią podejrzewamy alergię pokarmową należy zalecić utrzymanie karmienia naturalnego z całkowitym wyłączeniem z diety matki mleka i przetworów mlecznych oraz kurzych jaj na okres 2-4 tygodni. Należy także zalecić unikanie spożywania orzeszków ziemnych. Pszenica i ryby alergizują drogą pokarmu matki w bardzo niewielkim stopniu i nie należy standardowo eliminować tych pokarmów z diety, ponieważ grozi to poważnymi niedoborami dietetycznymi u matki karmiącej nie przynosząc istotnych korzyści dziecku. W każdym przypadku diety bezmlecznej u matki karmiącej obowiązuje suplementacja wapniem w ilości ok. 1000 mg dziennie.

Poprawa po eliminacji mleka u matki

Poprawa kliniczna u dziecka po takiej próbie eliminacji wymaga potwierdzenia rozpoznania ponownym wprowadzeniem mleka krowiego do diety matki i obserwacją objawów u dziecka. Nawrót objawów upoważnia do rozpoznania CMPA i wymaga powrotu matki do diety bezmlecznej z suplementacją wapniem. Po zakończeniu laktacji dziecko wymaga włączenia hydrolizatu wysokiego stopnia i diety bezmlecznej co najmniej do 9-12 miesiąca życia. Brak nawrotu objawów po ponownym włączeniu mleka do diety wyklucza CMPA. Przy jednoczesnym eliminowaniu wielu pokarmów ich ponowne wprowadzanie powinno być stopniowe - najlepiej w odstępach co tydzień.