Co ciekawe, w cytowanej powyżej pracy nie wykazano żadnej przewagi hydrolizatu kazeinowego, mającego teoretycznie nieco wyższy stopień hydrolizy białka, a wręcz przeciwnie: spośród 48 dzieci żywionych hydrolizatem kazeinowym alergia utrzymywała się u 17 z nich. W podgrupie 19 dzieci żywionej hydrolizatem serwatkowym alergię wymagającą zastosowania mieszanki elementarnej stwierdzono u 4 pacjentów.

Ocena wskazań do zastosowania mieszanki elementarnej

Wskazania do zastosowania u dziecka mieszanki elementarnej powinny być rozważane w każdym przypadku potwierdzonej, lub wysoce prawdopodobnej alergii na białko mleka krowiego, gdy prawidłowo stosowany hydrolizat wysokiego stopnia nie daje pełnej remisji objawów. Oczywiście zawsze należy wykluczyć spożywanie przez dziecko pełnego białka mleka krowiego z innych źródeł pokarmowych (budynie, deserki, składniki zup itp.).

Ryzyko utrzymywania się alergii pomimo leczenia hydrolizatami wysokiego stopnia jest szczególnie częste w następujących sytuacjach klinicznych:

1) Towarzyszące skórnym i/lub oddechowym objawom alergii nasilone objawy ogólne świadczące o enteropatii: zahamowanie przyrostu masy ciała, przewlekła biegunka, ogólna drażliwość
2) Obecność objawów enterocolitis allergica - przewlekłe oddawanie stolców z domieszką świeżej krwi
3) Spowodowany alergią refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku oraz eozynofilowe zapalenie przełyku i/lub żołądka
4) Potwierdzona wieloważna alergia pokarmowa, czyli towarzyszące alergii na mleko uczulenie na inne liczne alergeny pokarmowe.

W powyższych sytuacjach leczeniem pierwszego rzutu powinien być oczywiście hydrolizat wysokiego stopnia, ale brak poprawy po hydrolizacie wysokiego stopnia powinien skłaniać do szybkiego zastosowania próbnego leczenia mieszanką elementarną.

Uwagi praktyczne

1) Przy ciężkich, wielonarządowych objawach alergii i braku pełnej poprawy po hydrolizacie wysokiego stopnia nie powinno się próbować innych preparatów o podobnym stopniu hydrolizy, aby nie przedłużać szkodliwej stymulacji antygenami białek mleka. Poprawnym postępowaniem jest zastosowanie mieszanki elementarnej.

2) Mieszanki elementarne są pełnowartościowym źródłem składników odżywczych. Dzieci karmione mieszankami elementarnymi prawidłowo rosną i przybierają na wadze, nie mają niedoborów w zakresie białka, energii i witamin.

3) Alergia na hydrolizaty wysokiego stopnia może przebiegać w sposób atypowy i być błędnie rozpoznawana jako np. kolki lub nasilony refluks żołądkowo-przełykowy. Błędy diagnostyczne wynikają z faktu, że nawet jeżeli lekarz prawidłowo myśli o podłożu alergicznym kolek lub ulewań, to rutynowe próbne leczenie hydrolizatem wysokiego stopnia będzie oczywiście nieskuteczne, co skłania do poszukiwania przyczyn nie-alergicznych.

4) Po okresie stosowania mieszanki elementarnej duży odsetek dzieci może dość szybko powrócić do hydrolizatów wysokiego stopnia. Jest to prawdopodobnie spowodowane wygojeniem zapalenia alergicznego jelit, a w konsekwencji znacznym zmniejszeniem się przepuszczalności jelit. Opisywano pacjentów, u których wystarczające było zaledwie 2-tygodniowe leczenie mieszanką elementarną, aczkolwiek zwykle zaleca się, żeby leczenie trwało co najmniej 3 miesiące, zanim podejmie się próbę powrotu do hydrolizatu wysokiego stopnia.

Podstawowe piśmiennictwo

1) Kaczmarski M, Wasilewska J, Lasota M.: Hypersensitivity to hydrolyzed cow's milk protein formula in infants and young children with atopic eczema/dermatitis syndrome with cow's milk protein allergy. Rocz Akad Med Bialymst. 2005, 50, 274-8.

2) Czerwionka-Szaflarska M., Kaczmarski M., Socha J., Wąsowska-Królikowska K.: Standardy postępowania oraz zasady prawidłowego żywienia w alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 2000.

3) Kaczmarski M i wsp.: Standardy postępowania dietetyczno-leczniczego i profilaktycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne 2000, 3(6), 16-28.

4) Socha J (red.) "Żywienie dzieci zdrowych i chorych", PZWL, Warszawa 1998

5) Stanowisko Konsultanta Krajowego w dziedznie pediatrii i zespołu ekspertów w sprawie stosowania hydrolizatów białkowych w leczeniu alergii pokarmowych. Przegl. Pediatr. 2002, 32, 242.