Lamblioza u dzieci

Spis treści:

1. Przyczyny i epidemiologia
2. Cykl rozwojowy i sposoby zarażenia
3. Objawy kliniczne
4. Diagnostyka
5. Leczenie

Przyczyny i epidemiologia

Lamblioza jest pasożytniczą chorobą zakaźną, szczególnie częstą wśród dzieci w Polsce i w innych krajach Europy Środkowo-Wschodniej. Przyczyną choroby jest zakażenie pierwotniakiem zaliczanym do wiciowców, nazwanym Lamblia intestinalis (inne nazwy: Giardia lamblia, Giardia intestinalis).

Częstość występowania zakażenia Lamblia intestinalis jest różna w zależności od badanej populacji. Ocenia się, że średnio (licząc razem dzieci i dorosłych) w Polsce zakażonych jest około 3% populacji. Odsetek ten jest jednak dużo większy u dzieci, gdzie osiąga około 20%. Szczególnie narażone na zakażenie są dzieci przebywające przez dużą część dnia w większych zbiorowiskach (domy dziecka, żłobki, przedszkola, rodziny wielodzietne). Małe dzieci zwykle nie przestrzegają podstawowych zasad higieny. Z tego powodu, w spędzających ze sobą dużo czasu większych grupach dzieci, lamblioza szerzy się bardzo łatwo drogą kontaktową lub pokarmową. Potwierdzają to badania epidemiologiczne, które wykazują, że np. w żłobkach lub w domach dziecka odsetek dzieci, u których stwierdza się lamblie, może dochodzić  do 70%. Okresem największej podatności na zakażenie jest wiek 4-5 lat.

Cykl rozwojowy i sposoby zarażenia

Lamblia występuje u człowieka w dwóch postaciach: jako trofozoit (wielkości 10-20 mikronów, czyli 0,01-0,02 mm), "aktywna" postacią pasożyta, żyjąca w jelicie cienkim i drogach żółciowych oraz jako cysta (wielkości 8-12 mikronów, czyli 0,008-0,012 mm) - wydalana z kałem postać przetrwalnikowa, będąca jednocześnie postacią "zakaźną" dla innych ludzi. Trofozoity okresowo przekształcają się w cysty, które są następnie w dużej ilości wydalane z kałem. Jeżeli cysty dostaną się do przewodu pokarmowego zdrowego człowieka, przekształcają się ponownie w trofozoity i cykl rozwojowy pasożyta rozpoczyna się od nowa. Zakażenie Lamblia intestinalis może utrzymywać się przez wiele lat, tworząc zwykle stan dynamicznej równowagi pomiędzy zjadliwością pasożyta, a stanem odporności żywiciela. Możliwe jest też krótkotrwałe przechorowanie i samoistne pozbycie się lamblii.

Cysty lamblii są bardzo oporne na warunki środowiska. Potrafią przetrwać w wilgotnej ziemi przez  4-5 miesięcy. Nie zabija ich nawet chlorowanie wody. Zakażenie następnych ludzi przez cysty, wydalane z kałem przez chorych lub nosicieli, jest zasadniczo możliwe na trzy sposoby:

1. W środowiskach nie przestrzegających higieny osobistej (brak nawyku mycia rąk po wyjściu z ubikacji, używanie tego samego ręcznika przez wiele osób, niedokładne mycie naczyń i sztućców, wkładanie do ust wspólnych zabawek itp.) dochodzi do bezpośredniego zakażenia cystami na drodze kontaktowej lub pokarmowej ("choroba brudnych rąk").
2. Możliwe jest przenoszenie cyst lamblii przez muchy – zakażenie następuje wówczas na skutek spożycia niedokładnie umytych owoców i innych pokarmów, na których siadały wcześniej muchy. Dotyczy to zwłaszcza terenów na których występują szamba lub obyczaj nawożenia pól nawozem naturalnym.
3. Epidemie lambliozy mogą być spowodowane skażeniem wody wodociągowej, lub wody w studniach. Dzieje się tak gdy do wód gruntowych przenikają zanieczyszczenia zawierające cysty lamblii, mające jak wiadomo zdolność długotrwałego przetrwania w glebie i wodzie.

Lambioza u dzieci, fot. panthermedia

Lamblie występują również w przewodzie pokarmowym psów, kotów i bobrów. Udowodniono, że cysty lamblii, wydalane z kałem przez dziko żyjące bobry, mogą powodować epidemie lambliozy na skutek zakażenia wody w rzekach wykorzystywanych później przez miejskie wodociągi. Natomiast gatunki lamblii spotykane u kotów i psów są prawdopodobnie nieszkodliwe dla człowieka, aczkolwiek to zagadnienie nie jest do końca wyjaśnione.

Objawy kliniczne

Większość zakażeń Lamblia intestinalis nie daje żadnych objawów, nosiciele mogą być jednak źródłem zakażenia dla innych dzieci. Nasilone objawy kliniczne występują u około 10% wszystkich zakażonych dzieci. Jeżeli występują jawne klinicznie objawy lambliozy, to mogą one być bardzo różnorodne. Różnorodność tych objawów wynika z faktu, że lamblie działają na organizm dziecka w sposób wielokierunkowy.

Najważniejszym mechanizmem chorobotwórczym lamblii jest zdolność do przywierania do śluzówki dwunastnicy i jelita cienkiego. Drażniąc i uszkadzając nabłonek jelitowy, lamblie mogą prowadzić nawet do częściowego zaniku kosmków jelita cienkiego oraz przewlekłego stanu zapalnego jelit i zaburzeń trawienia i wchłaniania różnych pokarmów. Efektem są objawy takie jak: bóle brzucha, chudnięcie, tendencja do biegunek, wzdęcia brzucha, nietolerancja laktozy (cukru mlecznego).

Oprócz jelita cienkiego lamblie gromadzą się w drogach żółciowych, gdzie mogą spowodować zapalenie dróg żółciowych i objawy naśladujące kamicę żółciową: bóle poposiłkowe, gorzkie odbijania, kolkowe bóle brzucha oraz wzdęcia i nudności po obfitych, tłustych posiłkach, a nawet żółtaczkę. Z uwagi na wspólne ujście przewodów żółciowych i trzustkowych, zdarzają się przypadki podrażnienia trzustki.

Lamblie produkują także toksyny mające wpływ na układ nerwowy człowieka, wywołując takie objawy jak: uczucie przewlekłego zmęczenia, drażliwość, płaczliwość, niespokojny sen, trudności w nauce, brak apetytu, bóle i zawroty głowy, tendencja do omdleń. W przewlekłej lambliozie opisywano także nawracające stany podgorączkowe.

Spowodowane przez lamblie uszkodzenie jelita cienkiego powoduje zwiększenie przepuszczalności jelit, co prowadzi do zwiększonego przenikania do krwi różnych antygenów. Skutkiem jest ujawnienie się nasilonych odczynów alergicznych, pod postacią przewlekłych zmian wypryskowych, świądu skóry, a nawet reakcji pokrzywkowych i objawów naśladujących astmę (napadowe duszności, przewlekłe pokasływanie).

Zaburzenia wchłaniania witamin i mikroelementów (w tym żelaza, kwasu foliowego i witaminy B₁₂) powoduje, że u dzieci z przewlekłą lambliozą często występuje niedokrwistość, lub objawy utajonego niedoboru żelaza. Zwiększanie podaży żelaza doustnego w takich sytuacjach nie daje zwykle efektu, bowiem przy uszkodzeniu jelit to żelazo i tak się nie wchłania. Konieczne jest najpierw wyleczenie lambliozy i uzyskanie normalizacji stanu jelita cienkiego.

Diagnostyka

Podstawą diagnostyki lambliozy jest badanie kału na obecność cyst lamblii. Cysty wydalają się z kałem tylko okresowo, dlatego przy podejrzeniu lambliozy zaleca się co najmniej trzykrotne badanie kału w pewnych odstępach czasu. Badanie w kierunku cyst lamblii wymaga badania próbki kału pod mikroskopem. Osoba wykonująca to badanie musi być doświadczona, bowiem cysty łatwo przeoczyć. Można też pomylić się w drugą stronę: niektóre resztki pochodzenia roślinnego obecne w kale mogą wyglądać podobnie jak cysty lamblii lub jaja niektórych pasożytów.

Lambioza u dzieci fot. panthermedia

Istnieją też tzw. testy immunoenzymatyczne, wykrywające w kale specyficzny antygen produkowany przez trofozoity lamblii. Wyniki tego badania są zwykle zgodne z badaniem mikroskopowym, ale czułość metody immunoenzymatycznej nie jest stuprocentowa (ocenia się ją na 89-96%). Możliwe jest ponadto wykrycie trofozoitów Lamblia intestinalis w wycinkach jelita cienkiego (biopsja jelitowa) lub w treści dwunastniczej (sonda dwunastnicza), są to jednak metody inwazyjne, nie stosowane rutynowo. Z prostych metod diagnostycznych podejrzenie lambliozy powinno budzić stwierdzenie podwyższonej liczby eozynofili w rozmazie krwi obwodowej.

Leczenie

Leczenie lambliozy powinno być prowadzone pod kontrolą i zgodnie z zaleceniami lekarza. Istnieje wiele schematów leczenia, zarówno pojedynczym lekiem, jak i dwoma na raz. Możliwe jest też stosowanie leków sekwencyjnie (jeden po drugim). Zwykle zaleca się, aby kurację powtarzać po 7-14 dniach przerwy. Cykl rozwojowy lamblii powoduje, że jedna kuracja może nie wyeliminować wszystkich pasożytów obecnych w przewodzie pokarmowym. Istnieje duży wybór leków skutecznych w lambliozie. Należą do nich między innymi: metronidazol, tinidazol, ornidazol, furazolidon, nifuratel i atebryna. Podane tu nazwy leków są nazwami chemicznymi – poszczególne preparaty mogą różnić się nazwami, pomimo, że zawierają tę samą substancję. Dobór preparatu, dawki oraz czasu i schematu leczenia należy do lekarza.

Lamblioza jest niekiedy oporna na leczenie lub daje nawroty. Przewlekłemu zakażeniu lub nawrotom choroby sprzyja istnienie u dziecka innych chorób żołądka i jelit, powodujących osłabienie zdolności obronnych przewodu pokarmowego. Wśród takich chorób wymienia się: celiakię, zakażenie Helicobacter pylori, niedobór immunoglobuliny IgA, błędy dietetyczne, zatrucia pokarmowe i nadużywanie alkoholu.

Ponadto utrzymywaniu się zakażenia Lamblia intestinalis bardzo sprzyja dieta bogata w słodycze oraz brak higieny osobistej (mycie rąk, oddzielne ręczniki i sztućce, mycie naczyń i sztućców gorącą wodą). Przyczyna nawrotów lambliozy mogą też być inni domownicy, będący nosicielami. Konieczne jest wówczas badanie całej rodziny polegające na wykonaniu u wszystkich domowników co najmniej trzykrotnego badania kału w kierunku obecności cyst lamblii (w odstępach czasu nie krótszych niż 7 dni). W przypadku potwierdzenia lambliozy powinno się leczyć jednocześnie wszystkich zarażonych, niezależnie od tego czy mają objawy czy nie.