Zaloguj
Reklama

Gruźlica płuc u dzieci: część 3

Autorzy: Dr n. med. Franciszek Halkiewicz, specjalista chorób płuc, specjalista pediatra, adiunkt Katedry i Kliniki Pediatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Prześwietlenie płuc
Fot. Ojoimages
Prześwietlenie płuc
(0)

Trzecia i ostatnia część artykułu poświęconego gruźlicy płuc u dzieci omawia leczenie tej poważnej choroby układu oddechowego.

Reklama

Spis treści:

  1. Leczenie
  2. Gruźlica lekkooporna
  3. Definicje przypadków gruźlicy
  4. Zapobieganie gruźlicy
  5. Szczepienie BCG
  6. Nieporządane odczyny po szczepieniu
  7. Przeciwwskazania do szczepienia BCG noworodka
  8. Chemioprofilaktyka
  9. Gruźlica a ciąża

Leczenie

Gruźlica należy obecnie do chorób zakaźnych całkowicie wyleczalnych, jednak pod pewnymi warunkami:

1. Leczenie gruźlicy jest zawsze wielolekowe

2. Należy przestrzegać właściwych dawek leków i właściwego czasu terapii.

Przestrzeganie tych warunków skutecznie zapobiegnie rozwojowi lekooporności pratków. Do leków bakteriobójczych w stosunku do prątka należą: rifampicyna, izoniazyd, pyrazynamid, streptomycyna i inne antybiotyki aminoglikozydowe oraz fluorochinolony. Podstawowymi lekami w każdym zestawie leków są rifampicyna i izoniazyd. Rifampicyna działa bakteriobójczo na prątki w każdej fazie ich metabolizmu. Izoniazyd działa bakteriobójczo na prątki żyjące wewnątrz- i zewnątrzkomórkowo.

Schemat leczenia gruźlicy obejmuje dwa okresy: fazę intensywnej terapii (2 miesiące) i fazę kontynuacji (4 miesiące). U dzieci prątkujących wyjałowienie plwociny następuje zwykle po pierwszych 2 tygodniach leczenia. Leczenie gruźlicy u dzieci powinno być prowadzone w oddziale pulmonologicznym, co najmniej w okresie intensywnej terapii. Hospitalizacja gwarantuje systematyczność leczenia i monitorowanie objawów ubocznych. Dzieci i młodzież na ogół dobrze tolerują leczenie przeciwprątkowe. Leki podawane są na czczo. Jeżeli dziecko nie potrafi połknąć tabletki, można tabletkę rozkruszyć i podać zmieszaną z sokiem lub ulubionym napojem.

Podstawowym schematem leczenia gruźlicy pacjentów w wieku rozwojowym jest podawanie izoniazydu z rifampicyną przez 6 miesięcy. Przez pierwsze dwa miesiące leczenia dodatkowo stosowany jest pirazynamid. Ewentualne zastosowanie czwartego leku, streptomycyny lub etambutolu, podyktowane jest obrazem klinicznym: obecnością rozległych zmiany w płucach, dodatnim wynikiem rozmazu plwociny, przypadkiem wznowy gruźlicy u dziecka. Etambutol nie jest polecany u dzieci poniżej 6 roku życia.

Należy ściśle przestrzegać dawek leków przeciwpratkowych w zależności od masy ciała: izoniazyd 5 mg/kg/dobę (nie przekraczając dawki 300 mg/dobę), ryfampicyna 10 mg/kg/dobę (nie przekraczając 600mg/dobę), etambutol 15mg/kg/dobę, pirazynamid 25mg/kg/dobę. Uzupełniające podawanie pirydoksyny (witaminy B6) przy podawaniu izoniazydu jest konieczne u dzieci karmionych piersią i niedożywionych. Monitorowanie leczenia gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie prowadzi się wykonując rozmazy i posiewy plwociny. Po zakończeniu pełnej terapii we właściwym czasie ( najczęściej 6 miesięcy) i uzyskaniu jałowych posiewów dziecko chore na gruźlicę traktuje się jako wyleczone. Badania radiologiczne płuc wykazują remisję zmian gruźliczych, ale na ich podstawie nie można wnioskować o wyleczeniu pacjenta.

Gruźlica lekkooporna

Narasta problem oporności prątków na typowe leczenie. W leczeniu gruźlicy wyróżnia się dwa główne typy oporności:

  1. MDR= prątki oporne na co najmniej dwa główne leki przeciwprątkowe INH i RMP

  2. XDR = MDR+oporność na fluorochinolon+amikacyna i/lub kapreomycyna

Leczenie gruźlicy wywołanej przez prątki oporne na leki klasyczne jest prowadzone według specyficznych schematów w ośrodkach referencyjnych. Pojawienie się lekoopornych szczepów Mycobacterium tuberculosis powoduje, że rośnie zapotrzebowanie na nowe, skuteczne leki. Aktualne, wielokierunkowe badania skoncentrowane są, m.in. na inhibitorach syntezy kwasu mikolowego ściany komórkowej prątka. Sugeruje się, że gen Rv0636 może kontrolować niezbędny etap syntezy cząsteczki kwasu mykolowego.

Definicje przypadków gruźlicy

Wyróżnia się dwa rodzaje definicji przypadków w gruźlicy:

1.Definitywne - posiewy dodatnie lub dodatnie badanie genetyczne prątków rozpoznanych w rozmazie,

2. Inne niż definitywne (prawdopodobne) –dodatnie badanie bakterioskopowe (dodatnie rozmazy) lub stwierdzenie ziarniny gruźliczej w badaniu histologicznym lub obecność objawów klinicznych i radiologicznych uznanych za typowe.

Tylko rozpoznanie gruźlicy w oparciu o kryterium bakteriologiczne jest pewne. Jeżeli podstawą rozpoznania gruźlicy jest obraz kliniczny i/lub radiologiczny płuc lub wynik histopatologiczny jednak bez potwierdzenia bakteriologicznego, decyzja o rozpoczęciu terapii przeciwgruźliczej u dziecka powinna być podjęta we współpracy i po konsultacji w innym ośrodku leczenia chorób płuc.

Zapobieganie gruźlicy

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zachorowaniom na gruźlicę u dzieci jest efektywne wykrywanie i skuteczne leczenie gruźlicy u dorosłych. Znaczenie szczepienia BCG noworodków i tzw. chemioprofilaktyki jest inne.

Szczepienie BCG

Szczepionkę BCG stanowi żywy, atenuowany szczep prątków Mycobacterium bovis. Szczepienie prowadzi do wzrostu odporności, nie powodując infekcji. Szczepionka podawana jest śródskórnie. WHO zaleca jednorazowe podanie szczepionki BCG noworodkom do 15 dnia życia, najczęściej w 1 dobie życia. Po prawidłowym podaniu szczepionki powstaje białawy bąbel o średnicy 7-10 mm, który znika po kilku minutach. W 2-3 dniu po szczepieniu pojawia się kilkumilimetrowy naciek z pęcherzykiem o mętnej zawartości, który szybko ulega wygojeniu. Po 2-3 tygodniach w miejscu szczepienia pojawia się naciek, który utrzymuje się kilka tygodni. Na jego szczycie tworzy się krostka, po jej odpadnięciu owrzodzenie, gojące się samo po 2-3 miesiącach od sczepienia. W miejscu szczepienia tworzy się blizna o średnicy 3-10 mm. Blizna większa od 3mm na ramieniu dziecka jest traktowana jako dowód prawidłowo wykonanego szczepienia.

Podstawowym celem szczepionki BCG zaraz po urodzeniu jest zabezpieczenie pacjenta w okresie niemowlęcym i dziecka małego przed ciężkimi, krwiopochodnymi postaciami gruźlicy, jak prosówka czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Ze względu na fakt, że szczepienie BCG nie zmniejsza ryzyka nowych zachorowań, zrezygnowano ze szczepień przypominających u starszych dzieci.

Nieporządane odczyny po szczepieniu

Miejscowe:

  1. Duże owrzodzenie w miejscu szczepienia (o średnicy>10mm u noworodków i ponad 20mm u dzieci starszych)
  2. Podskórny ropień w miejscu szczepienia (przyczyną jest zbyt głęboka iniekcja szczepionki)
  3. Powiększenie okolicznych węzłów chłonnych z lub bez owrzodzenia.

Uogólnione:

  1. Rozsiew prątka
  2. Zmiany w innych narządach i tkankach

Zmiany towarzyszące szczepieniu:

  1. Keloid
  2. Toczeń
  3. Rumień guzowaty

Przeciwwskazania do szczepienia BCG noworodka

  1. Ciężki uraz okołoporodowy
  2. Poważne wady rozwojowe.
  3. Wcześniactwo i niska (<2000g) masa urodzeniowa.
  4. Inne choroby okresu noworodkowego są przeciwwskazaniem aż do ich ustąpienia.

Chemioprofilaktyka

Chemioprofilaktyka przeciwgruźlicza polega na podaniu dziecku klinicznie zdrowemu, ale zakażonemu prątkiem, leku przeciwprątkowego w celu zapobieżenia rozwojowi choroby. Skuteczność chemioprofilaktyki wynosi około 60%. Aktualnie stosowanym lekiem jest izoniazyd przez okres 6 miesięcy. Uzasadnieniem chemioprofilaktyki jest udowodniona styczność z chorym na gruźlicę, oraz

  • wiraż tuberkulinowy
  • wzrost OT o 10 mm w czasie ostatniego roku
  • średnica OT>15 mm i odczyn jest wysiękowy

Chemioprofilaktykę można dodatkowo rozważyć u chorych z poważnymi chorobami układowymi i w trakcie immunosupresji. Decyzji o chemioprofilaktyce musi towarzyszyć pewność wykluczenia gruźlicy! Testy interferonowe zdecydowanie ograniczyły liczbę dzieci kwalifikowanych uprzednio do chemioprofilaktyki na podstawie OT.

Gruźlica a ciąża

Jeżeli kobieta, która jest w ciąży, zostanie w czasie jej trwania skutecznie wyleczona z gruźlicy i nie prątkuje, nie ma potrzeby, aby po porodzie oddzielać ją od dziecka. Noworodek takiej matki zostanie zaszczepiony BCG. Zdrowe dziecko matki, która prątkuje, powinno otrzymać leczenie izoniazydem. Po 3 miesiącach leczenia należy wykonać OT. Jeżeli jest on dodatni, terapię izoniazydem należy kontynuować do 9 miesięcy. Jeżeli OT wypada ujemnie, izoniazyd można odstawić, a dziecko zaszczepić BCG.

Piśmiennictwo

Źródło tekstu:

  • Rogozińska-Zawiślak Agnieszka, Wiankowska-Śmiecińska Ewa: Gruźlica dzieci i młodzieży - problem nadal aktualny i ważny. Przegl. Pediatr. 2006: 36 (4) s.301-306
    Augustynowicz-Kopeć E. Gruźlica w Europie i w Polsce – nowe rodziny molekularne i nowe wzory oporności Przegl.Epidemiol. 2008: 62(1) s.113-121
    Choroby układu oddechowego red.J.Kuś PZWL Warszawa 2004
    Bhowryth V. Synthesis and biological evaluation of NAS-21 and NAS-91 analogues as potential inhibitors of the mycobacterial FAS-II dehydratase enzyme Rv0636. Microbiology 154, 1866-1875 (2008).

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Reklama
(0)
Komentarze