Gruźlica płuc u dzieci: część 1

Spis treści:

1. Epidemiologia
2. Patogeneza gruźlicy
3. Postaci kliniczne gruźlicy płuc u dzieci

Epidemiologia

Szacuje się, że 1/3 ludzi na świecie jest zakażona prątkami gruźlicy. Z powodu gruźlicy 2 mln ludzi umiera każdego roku. Ponad 95% tych zgonów jest stwierdzana w krajach rozwijających się, m.in. z powodu wzrastającej liczby chorych na AIDS. Do innych przyczyn należy zaliczyć niedostateczną realizacje programów zwalczania gruźlicy, lekceważenie gruźlicy w krajach rozwiniętych, brak środków na leczenie w krajach rozwijających się, oraz narastające zjawisko lekooporności prątków.

W Polsce wg badań szacunkowych około 20% całej populacji jest zakażona prątkiem gruźlicy. Aktualna zapadalność na gruźlicę w naszym kraju wynosi 24/100.000. Od około 10 lat wskaźniki epidemiologiczne wykazują stałą tendencję spadkową. Dotyczy to także populacji dziecięcej. Jedynie skutecznym działaniem zmierzającym do zmniejszenia ryzyka nowych zakażeń gruźlicą jest wczesne wykrywanie i skuteczne leczenie chorych.

W transmisji zakażenia uczestniczą osoby prątkujące (u których prątki stwierdzane są w rozmazach plwociny). Z tego powodu dzieci nie są źródłem zakażenia dla otoczenia ponieważ najczęściej nie prątkują. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową u około 35% osób będących w bezpośrednim kontakcie z chorym na gruźlicę. Objawy gruźlicy rozwija 10% zakażonych. Około 5% choruje bezpośrednio po zakażeniu (gruźlica pierwotna), kolejne 5% w późniejszych okresach życia. Do zakażenia gruźlicą predysponuje dysfunkcja układu immunologicznego w przebiegu zakażenia HIV lub jatrogennej immunosupresji, przewlekłe choroby nerek i wątroby, nowotwory, niedożywienie. Palenie papierosów aktywne i bierne podnoszą ryzyko zakażenia prątkiem i aktywnej gruźlicy u dzieci dwukrotnie.

Dominującą postacią choroby w każdym wieku jest gruźlica układu oddechowego. Najczęstszymi postaciami gruźlicy poza układem oddechowym, są: gruźlica obwodowych węzłów chłonnych, kostno-stawowa i narządów moczowo-płciowych.

Patogeneza gruźlicy

1. Po przedostaniu się do pęcherzyków płucnych prątek wnika do makrofagów. Dalszy przebieg procesu (zniszczenie prątka, zakażenie lub choroba) zależą od liczby i zjadliwości prątków oraz niespecyficznej aktywacji makrofagów. Zasadnicza rolę w oporności na zakażenie gruźlicą może odgrywać gen białka NRAMP, związanego z naturalną odpornością makrofagów pęcherzykowych.

2. Jeżeli prątki nie zostały zniszczone, dochodzi do rozpadu makrofagów i pochłonięcia prątków przez inne komórki, przede wszystkim monocyty – jest to tzw. okres logarytmicznego wzrostu prątków. Klinicznie odpowiada on krwiopochodnemu rozsiewowi prątków. W tym okresie może rozwinąć się gruźlica uogólniona.

3. Okres tworzenia się gruzełków gruźliczych (martwicy serowatej). Ten proces samoograniczania się choroby postępuje na drodze rozwoju odpowiedzi typu komórkowego. Jest mediowany przez limfocyty alfa-beta o fenotypie CD8 i CD4 oraz cytokiny typu Th1, a więc INF-gamma i IL-2. Trwa od 4 do 8 tygodni. Gruzełki ograniczają namnażanie prątków i zapobiegają ich dalszym rozsiewom. Jeżeli zakażenie nie zostanie zahamowane, rozwinie się w pełnoobjawową chorobę.

4. Okres upłynnienia się martwicy serowatej – powstawanie jamy.

Postaci kliniczne gruźlicy płuc u dzieci

1. Gruźlica węzłów tchawiczo –oskrzelowych. Jest to najczęstsza postać gruźlicy u dzieci, zaliczana do gruźlicy pozapłucnej. Rozwija się wkrótce po zakażeniu pierwotnym. Postępujący proces gruźliczy prowadzi do serowacenia i wyraźnego powiększenia węzłów wnęk, widocznych na klasycznych tomogramach w warstwie tchawiczo-oskrzelowej najczęściej po stronie prawej. Powiększenie wnęk jest najlepiej widoczne na zdjęciach w projekcji bocznej lub w badaniu tomograficznym śródpiersia. Po wygojeniu w węzłach chłonnych pozostają widoczne na radiogramach zwapnienia.

2. Gruźlica węzłów tchawiczo –oskrzelowych z ogniskiem w płucu (70-90% gruźlicy dziecięcej). Ta postać gruźlicy pierwotnej została nazwana przez Rankego zespołem pierwotnym. Tworzy go w obrazie radiologicznym zacienienie zapalne w miąższu płuc, powiększone węzły chłonne we wnęce płuca po tej samej stronie oraz widoczne smugowate zacienienia łączące obydwie zmiany. Obie powyższe postaci gruźlicy należą do gruźlicy niepowikłanej.

3. Gruźlica węzłów tchawiczo –oskrzelowych powikłana zaburzeniami wentylacji. Powiększone węzły chłonne uciskają na oskrzela i prowadzą do niedodmy segmentowej lub płatowej (całkowita niedrożność oskrzela) lub rozedmy (mechanizm wentylowy).

4. Serowate zapalenie płuc. To ciężka i ostra postać gruźlicy. Rozwija się drogą aspiracji mas serowatych z przetok węzłowo-oskrzelowych do dalszych odcinków drzewa oskrzelowego. W obrazie radiologicznym stwierdza się obecność licznych, zlewających się ognisk zapalnych lub jednolite zacienienie z przejaśnieniami różnej wielkości. W aspekcie radiologicznym jak i klinicznym serowate zapalenie płuc należy różnicować z gronkowcowym zapaleniem płuc, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci.

5. Gruźlica prosówkowa płuc. Przyczyną jest krwiopochodny rozsiew prątków z ogniska pierwotnego do płuc i równocześnie innych narządów (ośrodkowy układ nerwowy, wątroba, śledziona, nerki). Łagodne postacie obserwowane były u dzieci starszych i młodzieży, u niemowląt przebieg jest gwałtowny i często niepomyślny. Radiologicznie stwierdza się równomiernie rozproszone zmiany drobnoguzkowe (prosowate), zazwyczaj słabo wysycone. We wczesnym stadium choroby obraz radiologiczny płuc może być prawidłowy. Należy pamiętać o nie diagnostycznym (ujemnym) odczynie tuberkulinowym w tej postaci gruźlicy. Obraz płuc może sugerować rozsiew białaczki, proteinozę lub grzybicę płuc.

6. Gruźlica płuc naciekowa. Nacieki zapalne stwierdzane są typowo w segmentach szczytowo-tylnych płata górnego lub w segmencie szczytowym płata dolnego. Zmiany naciekowe mogą ulegać serowaceniu i rozpadowi (tzw. kawitacji). Jamy mogą być wtórnie skolonizowane przez grzyby z rodzaju Aspergillus i dodatkowo stanowią zagrożenie krwotokiem.

7. Gruźliczak. To pojedyncze, otorbione i okrągłe ognisko w płucu, często zawierające zwapnienia. W obrazie radiologicznym jest to zmiana typu „cienia okrągłego”.

8. Gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej. Jest często pierwszym objawem gruźlicy u dzieci, ale może wystąpić w każdym okresie choroby. Wyprzedza zmiany węzłowo-płucne. Wysięk jest jednostronny, układa się łukowato wg linii Ellis-Damoiseau, zgodnie z ujemnym ciśnieniem w jamie opłucnej. Płyn w badaniu laboratoryjnym spełnia tzw. kryteria białkowe i enzymatyczne, opisane przez Lighta, typowe dla wysięku. Z płynu trudno wyhodować prątki, ponieważ jest ich mało. Pod wpływem leczenia płyn ulega całkowitemu wchłonięciu, lub pozostawia zrosty. Gruźlicze zapalenie opłucnej leczymy lekami przeciwprątkowymi w skojarzeniu z kortykosteroidami (te ostatnie podając przez 4-6 tygodni). Gimnastyka oddechowa obok chemioterapii zapobiega zwłóknieniu klatki piersiowej. Podejrzenie gruźliczej etiologii płynu w opłucnej powinno skłaniać do chirurgicznego pobrania bioptatu opłucnej przy torakoskopii. Takie postępowanie skraca czas oczekiwania na rozpoznanie oraz przyspiesza remisję zmian w opłucnej.

Koniec części pierwszej. W kolejnych dwóch częściach omówione zostaną zasady diagnostyki, leczenia oraz profilaktyki gruźlicy.