Wstęp, definicje

Drgawki gorączkowe to nagłe zaburzenie o charakterze utraty przytomności z drgawkami, występujące w czasie wysokiej gorączki, u dzieci w wieku pomiędzy 6 a 60 miesiącem życia. Napad drgawek goraczkowych wygląda jak napad padaczkowy, ale nie jest padaczką. Jest to zaburzenie wynikające z niedojrzałości układu nerwowego małych dzieci, u których nagły wzrost gorączki może wyzwolić tak gwałtowne objawy. Oczywiście, ostateczne rozpoznanie "drgawki gorączkowe" może postawić tylko lekarz, ponieważ jest wiele chorób mogących powodować napady drgawek, lub zaburzenia świadomości.

Typowe drgawki gorączkowe, nie związane z padaczką, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzeniami metabolicznymi, lub innymi poważnymi schorzeniami, są zjawiskiem relatywnie łagodnym i dobrze rokującym. Jest to schorzenie częste w pediatrii. Ocenia się, że drgawki gorączkowe występują u 3-4% populacji dzieci do 5. roku życia. Nie zmienia to faktu, że wyglądają one dramatycznie i budzą ogromny niepokój rodziców.

Większość przypadków drgawek gorączkowych to tak zwane drgawki proste, których cechą jest:

- czas trwania incydentu napadowego poniżej 15 minut
- występowanie drgawek o charakterze uogólnionym, ale bez tzw. objawów ogniskowych
- brak nawrotów w czasie pierwszych 24 godzin od napadu

Zasady postępowania doraźnego przy drgawkach gorączkowych

Postępowanie w przypadku wystąpienia w domu drgawek gorączkowych u dziecka powinno polegać na postępowaniu objawowym jak w każdym przypadku nagłym, to jest na sprawdzeniu czy nie doszło do zatrzymania akcji serca (sprawdzenie tętna, lub osłuchanie klatki piersiowej) oraz sprawdzeniu czy nie doszło do zatrzymania oddechu (przyłożenie dłoni lub policzka do ust dziecka, obserwacja klatki piersiowej). W olbrzymiej większości przypadków drgawek gorączkowych nie dochodzi do zaburzeń oddechu i pracy serca. Należy wówczas zabezpieczyć drożność dróg oddechowych poprzez ułożenie dziecka w pozycji na boku z lekko odchyloną do tyłu głową i niezwłocznie wezwać pomoc - najlepiej pogotowie ratunkowe. Cały czas nadzorować, czy dziecko prawidłowo oddycha i ma akcję serca.

Jeżeli incydent drgawek gorączkowych wystąpił u dziecka pierwszy raz w życiu, towarzyszą niepokojące objawy infekcji (wysoka gorączka), lub gdy okoliczności napadu są niejasne, zalecana jest zwykle hospitalizacja i wykonanie szeregu badań. Niekiedy lekarz sugeruje konieczność wykonania punkcji lędźwiowej w celu pobrania do badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Tak dzieje się przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Punkcja lędźwiowa jest praktycznie jedyną metodą umożliwiającą potwierdzenie lub wykluczenie zapalenia opon i nie należy unikać wykonywania tego badania.

Konsekwencje drgawek gorączkowych, zasady profilaktyki

Dla każdego z rodziców wystąpienie drgawek goraczkowych jest niezwykle stresujące. Zwykle pojawiają się też następujące pytania:

1) czy to jest padaczka, lub czy dziecko jest zagrożone rozwojem padaczki w przyszłości?
2) czy takie drgawki, a zwłaszcza ewentualne nawroty, zagrażają upośledzeniem rozwoju intelektualnego?
3) co robić aby zapobiec nawrotom drgawek?

Ad 1

Przez wiele lat uważano, że drgawki gorączkowe są wyrazem predyspozycji organizmu dziecka do napadów padaczkowych. Dokładne badania epidemiologiczne wykazały, że jest to prawda tylko w stosunku do tzw. drgawek złożonych (czyli powikłanych niedowładami lub innymi tzw. objawami ogniskowymi).

Wśród dzieci z najczęstszą postacią drgawek gorączkowych - drgawkami prostymi, zwiększone ryzyko padaczki dotyczy jedynie specyficznej, niewielkiej podgrupy dzieci, u których jednocześnie występują trzy elementy obrazu klinicznego:

- drgawki nawracające,

- ujawniające się poniżej 12 miesiąca

- rodzinne obciążenie padaczką.

W tak określonej podgrupie skumulowane ryzyko padaczki w wieku 25 lat sięga 2,4%. Należy jednak zauważyć, że u olbrzymiej większości dzieci powyższe czynniki ryzyka nie występują jednoczasowo. W takiej sytuacji drgawki gorączkowe nie zwiększają częstości występowania padaczki w wieku późniejszym.

Ad 2

Jak wykazały liczne badania epidemiologiczne ryzyko zaburzeń rozwoju intelektualnego u dzieci po drgawkach gorączkowych jest czysto teoretyczne i nie potwierdza się w praktyce. Wszystkie badania porównujące rozwój umysłowy dzieci obciążonych drgawkami gorączkowymi wykazywały brak różnic w testach IQ i osiągnięciach szkolnych w porównaniu z grupą kontrolną. Jeżeli dziecko przed pierwszym incydentem drgawek gorączkowych rozwijało się prawidłowo i nie miało żadnych zaburzeń neurologicznych, to drgawki gorączkowe w żaden sposób nie wpływają na jego rozwój intelektualny.

Ad 3

U większości dzieci (70%) pierwszy napad drgawek gorączkowych jest jedynym jakiego doznają w swoim życiu. Jednakże około 30% dzieci ma nawroty drgawek i jest niewątpliwym faktem, że wystąpienie pierwszego napadu drgawkowego znacząco zwiększa ryzyko kolejnych napadów. Szczególnie obciążające ryzykiem nawrotów jest ujawnienie się drgawek gorączkowych w wieku poniżej 12 miesiąca życia. Około 50% takich dzieci ma nawroty drgawek gorączkowych.

Istnieją leki o udokumentowanej zdolności zapobiegania nawrotom drgawek gorączkowych. Jeszcze do początku lat 90-tych u większości dzieci z drgawkami gorączkowymi zalecano profilaktyczne włączanie leków przeciwdrgawkowych na okres największej podatności na drgawki gorączkowe, to jest do końca 5 roku życia. Jednakże jak wykazały badania naukowe, ze stosowaniem takiego profilaktycznego leczenia związane były liczne działania niepożądane: nadaktywność lub osłabienie, ryzyko uszkodzenia wątroby, zaburzenia snu oraz reakcje alergiczne. Takie działania niepożądane obserwowano aż u 20-40% dzieci stosujących profilaktykę przeciwdrgawkową.

Ponieważ jak opisano powyżej z występowaniem typowych drgawek gorączkowych prostych, nawet w przypadku ich nawracania, nie są związane istotne zagrożenia zdrowotne, wydaje się, że ryzyko profilaktycznej farmakoterapii jest większe niż ewentualne korzyści ze zmniejszenia liczby napadów. Aktualnie, przy potwierdzonym rozpoznaniu drgawek gorączkowych prostych eksperci nie zalecają rutynowego włączania jakiegokolwiek przewlekłego lub okresowego leczenia przeciwdrgawkowego.

Oczywiście należy jasno odróżnić drgawki gorączkowe od padaczki, w której napady mogą wyglądać podobnie, ale przewlekłe leczenie jest bezwzględnie potrzebne i korzystne. Odróżnienie tych dwóch stanów i decyzja o ewentualnym włączeniu przewlekłego leczenia należy do specjalisty neurologa dziecięcego lub doświadczonego specjalisty pediatry.

Możliwe jest natomiast leczenie doraźne, w przypadku wystąpienia infekcji z gorączką, stwarzającej ryzyko drgawek, lub w chwili samego napadu drgawkowego. Głównym lekiem stosowanym w takich przypadkach jest diazepam, w postaci preparatów dostępnych na receptę, przepisywanych przez lekarza prowadzącego.

Doustne stosowanie diazepamu w okresie wzrostu gorączki jest skuteczną metodą zmniejszającą ryzyko wystąpienia incydentu drgawek gorączkowych. W badaniach klinicznych wykazano, że u dzieci z rozpoczynającą się infekcją gorączkową, profilaktyczne zastosowanie diazepamu doustnie w odpowiedniej dawce powoduje zmniejszenie ryzyka drgawek gorączkowych z 30% do 11%.

Diazepam w postaci wlewek doodbytniczych jest też skuteczną metodą opanowywania rozpoczynających się drgawek gorączkowych. Niestety nawet okresowe, doraźne stosowanie diazepamu zarówno doustne jak i doodbytnicze powoduje liczne działania uboczne, takie jak osłabienie, czy zaburzenia oddychania na skutek osłabienia ośrodka oddechowego.

Z tego powodu przepisanie tych leków jako profilaktyka dla dziecka po przebytych drgawkach gorączkowych i ich posiadanie w domu musi być poprzedzone rozmową z lekarzem i jasnym ustaleniem zasad ich stosowania.

Podsumowanie

1) Drgawki gorączkowe są zjawiskiem częstym u dzieci w wieku 6-60 miesięcy.

2) Pomimo występowania gwałtownych objawów, wzbudzających często bardzo duży niepokój rodziców, większość przypadków drgawek gorączkowych u dzieci nie niesie za sobą istotnych zagrożeń zdrowotnych.

3) Istnieją dowody, że przewlekłe leczenie różnymi lekami przeciwdrgawkowymi, znamiennie statystycznie redukuje ryzyko nawrotu drgawek gorączkowych. Ze stosowaniem tych leków wiążą się jednak liczne działania uboczne.

4) Ze względu na opisane powyżej działania niepożądane leków oraz fakt, że w najczęściej występujących drgawkach goraczkowych prostych rokowanie dla olbrzymiej większości dzieci jest całkowicie pomyślne, eksperci nie zalecają rutynowego włączania jakiegokolwiek przewlekłego lub okresowego leczenia przeciwdrgawkowego.

5) Przy znacznym niepokoju rodziców oraz ich stanowczym nacisku na działania zapobiegające nawrotom drgawek gorączkowych, postępowaniem z wyboru powinno być doustne podawanie diazepamu w czasie chorób przebiegających ze wzrostem temperatury ciała dziecka.

Piśmiennictwo:

1) Febrile seizures: clinical practice guidelines for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008;121(6):1281-1286.

2) Kubicka K., Kawalec W. (red.): Pediatria, PZWL, Warszawa 2004, 510-511.