Kontynuacja omówienia aktualnego stanowiska grupy ekspertów Komitetu Żywienia i Sekcji Alergii i Immunologii Amerykańskiej Akademii Pediatrii, podsumowującego zalecenia dotyczące tzw. wczesnej interwencji żywieniowej w aspekcie profilaktyki chorób alergicznych u dzieci.

Ad 3

Możliwości zapobiegania rozwojowi chorób alergicznych poprzez żywienie dzieci zdrowych mieszankami zawierającymi hydrolizaty białek mleka

Częstym problemem w praktyce jest niemożność utrzymania laktacji na poziomie zapewniającym wyłączne karmienie piersią przez 4-6 miesięcy. Powstaje wtedy pytanie jaką mieszankę mleczną zastosować u dziecka zdrowego i nie mającego jeszcze objawów alergii, ale pochodzącego z rodziny obciążonej chorobami atopowymi.

Większość badań poświęconych temu zagadnieniu, w tym najbardziej znane niemieckie badania GINI, sugerują, że dzieci z rodzin obciążonych atopią nie powinny w pierwszych 4-6 miesiącach życia otrzymywać mleka modyfikowanego zawierającego pełne białko mleka krowiego. Aby zmniejszyć ryzyko reakcji alergicznej w wieku późniejszym, a zwłaszcza zmniejszyć ryzyko rozwoju atopowego zapalenia skóry, dzieci takie, pomimo, że są zdrowe i bezobjawowe, powinny otrzymać hydrolizat białek mleka. Dopuszczalne jest zastosowanie hydrolizatów częściowych (dostępnych bez recepty i oznaczonych jako HA), ale nieco skuteczniejsze wydają się hydrolizaty wysokiego stopnia. Są one niestety mniej smaczne i wyraźnie droższe od mieszanek typu HA.

Brak jednoznacznej odpowiedzi jak długo powinno trwać profilaktyczne podawanie hydrolizatów białek mleka. W cytowanych badaniach GINI stosowano je do ukończenia 6 miesięcy, pozostawiając potem rodzicom wolny wybór mieszanki. Być może korzystne byłoby wydłużenie okresu profilaktyki, ale brak jest wiarygodnych badań naukowych oceniających efekty profilaktycznej zmiany mieszanki u dzieci zdrowych w wieku powyżej 6 miesięcy. Z tego powodu aktualne zalecenia ekspertów koncentrują się na interwencji dietetycznej w pierwszych 6 miesiącach.

U dzieci z rodzin obciążonych alergią nie powinno się stosować profilaktycznie mieszanek sojowych ani aminokwasowych. Te pierwsze są jednoznacznie nieskuteczne, a te drugie są stosowane wyłącznie do leczenia ciężkich alergii i nie były dotąd badane pod kątem profilaktycznego stosowania u dzieci jeszcze bezobjawowych.

Ad 4

Efekty kliniczne opóźniania lub przyspieszania wprowadzania do diety tzw. pokarmów uzupełniających

Propagowanym przez American Academy of Pediatrics standardem żywienia dzieci zdrowych jest stopniowe i ostrożne, ale regularne wprowadzanie kolejnych pokarmów uzupełniających (w tym także glutenu, jajek, ryb i innych pokarmów potencjalnie alergizujących) od wieku 4-6 miesięcy życia. Pełne mleko krowie w USA wprowadzane jest do diety po 12 miesiącu życia; w Polsce zaleca się mleko modyfikowane przez co najmniej 24, a nawet 36 miesięcy życia dziecka.

W stosunku do dzieci obciążonych ryzykiem rozwoju alergii zalecenia ekspertów były zwykle znacznie ostrożniejsze. Poprzednie rekomendacje Amerykańskiej Akademii Pediatrii z roku 2000 zalecały, aby dzieciom mającym rodzinne obciążenie chorobami alergicznymi nie wprowadzać do diety jajek przed ukończeniem 2 roku życia, a orzechów ziemnych, orzechów laskowych i ryb nawet do końca 3 roku życia. W ostatnich latach pojawiło się szereg publikacji poddających w wątpliwość korzyści z opóźniania wprowadzania do diety pokarmów alergizujących, a nawet sugerujące niekorzystne odległe efekty takiego postępowania.

Przykładowo w badaniu wykonanym w Finlandii wykazano, że wprawdzie w wieku 12 miesięcy odsetek alergii był mniejszy u dzieci, u ktorych opóźniano wprowadzanie pokarmów alergizujących, ale ten efekt ochronny samoistnie znikał wraz z czasem i w wieku 5 lat częstość chorób alergicznych w badanej grupie dzieci był taki sam, niezależnie od czasu wprowadzania do diety pokarmów alergizujących.

W innym badaniu opublikowanym w roku 2004 potwierdzono brak różnic w częstości astmy i atopowego zapalenia skóry niezależnie od czasu wprowadzania do diety poszczególnych pokarmów, a dodatkowo wykazano nawet, że opóźnianie wprowadzania do diety jajek może zwiększać (!) ryzyko azs u dzieci.

Istnieją też doniesienia, że pokarmy zbożowe powinny być wprowadzane raczej w okresie pomiędzy 4-6 miesiącem życia niż po 6-10 miesiącu życia. Ma to powodować "odczulenie" układu immunologicznego i zmniejszenie ryzyka alergii na pszenicę oraz nietolerancji glutenu (celiakii). Podejrzewa się, że część ciężkich reakcji alergicznych na orzechy i mleko może wynikać z nadmiernego opóźniania wprowadzania tych pokarmów do diety, czego efektem jest brak efektu "odczulenia" układu immunologicznego, a co za tym idzie - gwałtowne reakcje po spożyciu danego alergenu w późniejszym wieku.

Autorzy zaleceń w podsumowaniu tej części publikacji piszą ostrożnie, że zagadnienie wymaga dalszych badań, ale istnieją coraz liczniejsze przesłanki przemawiające przeciwko opóźnianiu wprowadzania do diety pokarmów uznawanych za silnie alergizujące (takich jak mleko krowie, ryby, jaja czy orzechy). Dotyczy to zarówno żywienia dzieci zdrowych bez obciążeń atopowych, jak i dzieci pochodzących z rodzin obciążonych alergią.

Podsumowanie zaleceń:

1) Nie ma dowodów, że profilaktyczne ograniczenia dietetyczne w ciąży mają jakikolwiek korzystny wpływ na ryzyko rozwoju alergii u dziecka.

2) Jeżeli dziecko karmione piersią nie wykazuje objawów alergii, to profilaktyczne ograniczenia dietetyczne u kobiet karmiących nie powinny być rutynowo zalecane. Wyjątkiem może być silne obciążenie rodzinne atopowym zapaleniem skóry, ale potrzebne są dalsze badania nad tym zagadnieniem.

3) Optymalnym sposobem żywienia dzieci z grup ryzyka rozwoju alergii jest wyłączne karmienie piersią przez co najmniej 4 miesiące.

4) Jeżeli dziecko obciążone rodzinnie alergią nie może być karmione wyłącznie piersią przez co najmniej 4 miesiące, to powinno profilaktycznie otrzymywać mieszankę mleczną zawierającą hydrolizat białek mleka, nawet jeżeli nie ma jeszcze żadnych objawów alergii. Możliwe jest stosowanie zarówno hydrolizatów częściowych (typu HA) jak i hydrolizatów wysokiego stopnia. Te ostatnie wydają się bardziej skuteczne w profilaktyce, zwłaszcza atopowego zapalenia skóry. Na dzień dzisiejszy brak danych na temat skuteczności profilaktycznej mieszanek aminokwasowych.

5) Mieszanki sojowe nie są skuteczne w profilaktyce alergii u dzieci z grup ryzyka.

6) Pokarmy uzupełniające, w tym tzw. pokarmy stałe (solid foods), nie powinny być wprowadzane przed 4-6 miesiącem życia, ale z drugiej strony nie ma dowodów na jakiekolwiek korzyści z opóźniania wprowadzania tego typu pokarmów do diety dziecka. Dotyczy to także pokarmów silnie alergizujących, takich jak ryby, jajka czy orzechy. Nie ma przeciwwskazań do ich wprowadzania u zdrowego dziecka w wieku powyżej 6 miesięcy, nawet jeżeli jest to dziecko obciążone rodzinnie alergią.

7) Nadal brak jest wiarygodnych badań naukowych potwierdzających skuteczność jakiejkolwiek profilaktycznej interwencji żywieniowej u dzieci starszych niż 6 miesięcy.

Piśmiennictwo:

1) Greer FR, Sicherer SH, Burks AW and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology American Academy of Pediatrics: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formlas. Pediatrics 2008;121(1):183-191.