Poniższy tekst jest omówieniem opublikowanego w styczniu 2008 raportu grupy ekspertów Komitetu Żywienia oraz Sekcji Alergii i Immunologii Amerykańskiej Akademii Pediatrii. Raport ten podsumowuje aktualny stan wiedzy na temat efektów tzw. wczesnej interwencji żywieniowej w aspekcie profilaktyki chorób alergicznych u dzieci.

W szczególności omówiono:

1) Efekty kliniczne restrykcji dietetycznych u kobiet ciężarnych oraz kobiet karmiących piersią

2) Znaczenie czasu trwania wyłącznego karmienia piersią

3) Możliwości zapobiegania rozwojowi chorób alergicznych poprzez żywienie dzieci zdrowych mieszankami zawierającymi hydrolizaty białek mleka

4) Efekty kliniczne opóźniania lub przyspieszania wprowadzania do diety tzw. pokarmów uzupełniających

Omawiane stanowisko dotyczy zasadniczo działań profilaktycznych, czyli ocenia efekty tzw. interwencji dietetycznej u dzieci jeszcze bezobjawowych, ale obciążonych ryzykiem rozwoju choroby alergicznej/atopowej. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy za dziecko z grupy wyższego ryzyka rozwoju alergii uważane jest dziecko, którego przynajmniej jedno z rodziców lub rodzeństwa ma potwierdzoną chorobę atopową (np. atopowe zapalenie skóry, astmę oskrzelową, alergiczny nieżyt nosa, czy alergię pokarmową).

Ad 1
Efekty kliniczne restrykcji dietetycznych u kobiet ciężarnych oraz kobiet karmiących piersią

Przez wiele lat w codziennej praktyce funkcjonowały zalecenia ograniczania spożycia przez kobiety ciężarne pokarmów potencjalnie alergizujących. Dotyczyło to np. mleka, orzechów, jajek czy czekolady. Były to w większości zalecenia "intuicyjne", nie oparte na wynikach badań klinicznych.

Jak wykazały liczne badania i metaanalizy prowadzone w ostatnich latach - eliminacja poszczególnych produktów z diety kobiety ciężarnej (obojętnie czy w czasie całej ciąży czy tylko w trzecim trymestrze) nie ma praktycznie żadnego korzystnego efektu na częstość i ciężkość chorób alergicznych u dziecka. Dotyczy to w szczególności mleka, jajek, orzechów i ryb. Aktualnie American Academy of Pediatrics nie zaleca kobietom ciężarnym ograniczania pokarmów potencjalnie alergizujących. Co więcej, wydaje się że odpowiednio wysokie spożycie ryb przez matkę w czasie ciąży może mieć korzystny wpływ na zdrowie dziecka, a stosowane niegdyś ograniczenia dietetyczne często wpływały wręcz niekorzystnie na stan odżywienia matki, zwłaszcza w aspekcie niezwykle istotnej dla kobiet ciężarnych odpowiedniej podaży wapnia.

Odnośnie diety u kobiety karmiącej piersią sytuacja jest nieco bardziej skomplikowana. Niewątpliwe jest, że spożywane przez matkę alergeny pokarmowe w pewnej części przechodzą niezmienione do jej mleka i mogą powodować objawy alergii pokarmowej u dziecka karmionego wyłącznie piersią. Z tego powodu poprzednie rekomendacje Amerykańskiej Akademii Pediatrii z roku 2000 zalecały kobietom karmiącym dzieci z rodzin obciążonych ryzykiem alergii, bezwzględną eliminację z diety orzechów ziemnych i laskowych oraz rozważenie na czas laktacji ograniczenia spożycia mleka krowiego, jajek i ryb.

Od roku 2000 pojawiło się jednak wiele badań podważających zasadność tych zaleceń. Przede wszystkim udowodniono, że alergia na orzechy ziemne u dzieci nie ma praktycznie żadnego związku z ilością orzechów spożywanych przez matkę karmiącą piersią. Coraz więcej danych przemawia też za tym, że ograniczanie w diecie matki karmiącej mleka, jajek i ryb nie ma żadnego korzystnego wpływu na powstanie i/lub ciężkość reakcji alergicznej u dziecka. Wyjątkiem są jedynie rodziny silnie obciążone atopowym zapaleniem skóry, gdzie wykazano pewien efekt profilaktyczny ograniczeń dietetycznych w czasie laktacji.

Co więcej, pojawiają się nawet sugestie, że eliminowanie z diety matki pewnych alergenów może być wręcz szkodliwe dla dziecka i może zwiększać ryzyko ciężkich reakcji alergicznych w późniejszym wieku. Według tej koncepcji spożywanie przez kobietę karmiącą pokarmów alergizujących, których ślady przedostają się do mleka matki, a później do jelit dziecka, ma mieć korzystny efekt "odczulający" układ immunologiczny dziecka i przyzwyczajający go do prawidłowej reakcji na dany antygen (tzw. budowanie tolerancji immunologicznej). Unikanie przez matkę spożywania orzechów, jajek czy ryb, zwłaszcza skojarzone z opóźnianiem ich wprowadzenia do diety dziecka, może spowodować, że układ immunologiczny dziecka nie nabierze odpowiedniej tolerancji i zareaguje ciężką reakcją alergiczną przy wprowadzeniu danego pokarmu do diety w wieku np. 2-3 lat.

Ad 2
Znaczenie czasu trwania wyłącznego karmienia piersią

Kanonem współczesnych zaleceń żywieniowych jest wyłączne karmienie piersią przez 4-6 miesięcy. Oprócz różnorodnych korzyści zdrowotnych dla dziecka i matki, jest to postępowanie korzystne także w aspekcie profilaktyki chorób alergicznych.

W szczególności wykazano skuteczność karmienia naturalnego w profilaktyce atopowego zapalenia skóry, zwłaszcza w podgrupie dzieci pochodzących z rodzin obciążonych alergią. Wyłączne karmienie piersią przez 3-4 miesiące (w porównaniu z karmieniem mlekiem modyfikowanym) zmniejsza ryzyko rozwoju atopowego zapalenia skóry u dziecka o średnio 32%, a w podgrupie z rodzinnym obciążeniem alergią zmniejszenie ryzyka azs wynosi nawet 42%.

W odniesieniu do astmy oskrzelowej wyniki są mniej przekonujące. Wykazano wprawdzie korzystny efekt wyłącznego karmienia piersią przez 3 miesiące na zmniejszenie ryzyka świszczącego oddechu w okresie wczesnodziecięcym, nie uzyskano jednak redukcji rozwoju astmy w wieku późniejszym (powyżej 13 lat).

W części badań sugerowano nawet, że wydłużanie wyłącznego karmienia piersią powyżej 4 miesięcy może zwiększać ryzyko rozwoju astmy. Większość ekspertów krytykuje wyciąganie takich wniosków, argumentując, że opisywana korelacja astmy z wydłużeniem karmienia naturalnego wynika najpewniej z naturalnej przewagi dzieci obciążonych genetycznie astmą w podgrupie karmionych naturalnie. Jest bowiem oczywiste, że matki świadome obciążenia rodzinnego astmą lub inną alergią starają się dłużej karmić piersią i w istocie karmią swoje dzieci dłużej. Mechaniczna analiza statystyczna wykazuje wtedy korelację pomiędzy dłuższym karmieniem naturalnym i większym ryzykiem astmy, ale wydaje się, że nie jest to prawdziwy związek przyczynowy a jedynie niedoskonałość metodologiczna badania.

Ciąg dalszy w części drugiej

Piśmiennictwo:

1) Greer FR, Sicherer SH, Burks AW and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology American Academy of Pediatrics: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formlas. Pediatrics 2008;121(1):183-191.