Wymioty jako objaw schorzenia metabolicznego

Wymioty pojawiające się w okresie noworodkowym, po wykluczeniu zakażeń, wad przewodu pokarmowego czy szeroko rozumianej patologii układu nerwowego, powinny budzić podejrzenie wrodzonych zaburzeń metabolicznych. W przypadku wymiotów pojawiających się po pierwszym karmieniu należy myśleć o galaktozemii, natomiast wymioty po włączeniu do diety owoców, po wyeliminowaniu innych przyczyn, mogą być objawem fruktozemii. Objawy kliniczne (gwałtownie postępujące i zagrażające życiu dziecka) występujące w chorobach metabolicznych w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym nie są charakterystyczne. Do najczęstszych objawów, oprócz wymiotów, zaliczamy: senność lub śpiączkę, zaburzenia napięcia mięśniowego, drgawki, zaburzenia oddychania (bezdechy), żółtaczkę, upośledzenie rozwoju, liczne anomalie budowy twarzy, dłoni czy stóp oraz nieprawidłowy zapach moczu, potu lub skóry.

Inne, rzadsze przyczyny wymiotów

Wymioty u niemowląt mogą pojawić się w przebiegu reakcji alergicznej na składniki pokarmowe, wśród których najczęściej wymienia się białko mleka krowiego. Wśród przyczyn wymiotów należy wziąć także pod uwagę schorzenia endokrynologiczne: wrodzony przerost kory nadnerczy u noworodków i niemowląt, cukrzyca insulinozależna oraz niewydolność kory nadnerczy u dzieci starszych.

Nawracające incydenty wymiotów (poposiłkowych, samoistnych lub częściej prowokowanych) u nastoletnich dziewcząt mogą nasuwać podejrzenie zaburzeń odżywiania: anoreksji lub bulimii. Nawracające, uporczywe wymioty należą także do obrazu klinicznego zdekompensowanej przewlekłej niewydolności nerek i wątroby. Są charakterystyczne również dla niektórych schorzeń laryngologicznych, w przebiegu których dochodzi do upośledzenia funkcji błędnika lub narządu przedsionkowego; wymiotom towarzyszą w tym wypadku zaburzenia równowagi.

Wymioty mogą być jednym z objawów zatrucia zarówno celowego jak i przypadkowego. Należy w tym miejscu wspomnieć także o uporczywych wymiotach w trakcie chemioterapii. Wymioty wraz z temperaturą i bólami głowy należą do obrazu klinicznego udaru słonecznego u dzieci starszych, ale mogą pojawić się także u noworodków na skutek przegrzania.

Zespół cyklicznych wymiotów

Ważną rolę w patogenezie nawracających wymiotów mogą odgrywać mechanizmy czynnościowe. Diagnostyka wymiotów czynnościowych zwanych wymiotami cyklicznymi, wymaga wykluczenia wszystkich wymienionych uprzednio stanów chorobowych, a szczególnie patologii ośrodkowego układu nerwowego.

Wymioty cykliczne występują u dzieci w wieku 2-7 lat. Pomiędzy epizodami intensywnych nudności i wymiotów trwających od kilku godzin nawet do kliku dni, nie występują jakiekolwiek objawy choroby. Relatywnie często dzieci z wymiotami cyklicznymi zgłaszają migrenowe bóle głowy, miewają objawy choroby lokomocyjnej lub innych czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego.

Częstość epizodów wymiotów wynosi średnio 12 na rok, a przerwy między nimi bywają regularne. Objawy występują o tej samej porze, najczęściej w nocy lub nad ranem, trwają jednakowo długo u tego samego pacjenta, najczęściej nie dłużej niż 72 godziny. Za czynnik wyzwalający wymioty cykliczne uważa się napięcie emocjonalne, stres lub intensywny wysiłek fizyczny. Dzieci z wymiotami cyklicznymi wymagają oprócz szeregu badań diagnostycznych w celu wykluczenia innych przyczyn wymiotów, wnikliwej oceny psychologicznej. Badanie psychologiczne pozwala zidentyfikować dzieci, u których epizody wymiotów mają podłoże emocjonalne i są związane z trudną sytuacją życiową (konflikty rodzinne, patologia społeczna, molestowanie seksualne).

Podsumowanie

Podsumowując powyższe informacje należy jeszcze raz podkreślić kluczową rolę wywiadu i badania fizykalnego w diagnostyce nawracających wymiotów u dzieci. Ważne jest uwzględnienie wywiadu rodzinnego (przykładowo: zgony noworodków w rodzinie mogą sugerować wrodzone zaburzenia metaboliczne i niewydolność nadnerczy).

Należy dążyć do ustalenia początku choroby, częstości i ciężkości wymiotów, czas wystąpienia wymiotów w stosunku do posiłku oraz obecność objawów towarzyszących (gorączka, katar, kaszel, zaburzenia oddychania, biegunka, zaburzony stan świadomości, drgawki, zaburzenia rozwoju psychoruchowego). Istotne są informacje dotyczące rodzaju, sposobu przygotowania oraz techniki spożywanych przez dziecko pokarmów.

W trakcie badania fizykalnego należy ocenić stan ogólny dziecka: przytomność, rozwój psychoruchowy, stan odżywienia i nawodnienia, po czym wybrać odpowiedni schemat postępowania diagnostycznego i/lub terapeutycznego. W diagnostyce wymiotów wykorzystywane są badania laboratoryjne. Do podstawowych badań wykonywanych u dzieci z wymiotami zaliczamy: parametry oceniające gospodarkę wodno-elektrolitową oraz kwasowo-zasadową (poziomy elektrolitów i gazometria), morfologię wraz ze wzorem odsetkowym krwi obwodowej, czynnościowe próby wątrobowe i nerkowe, badanie ogólne moczu, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Należy rozważyć wykonanie badań bakteriologicznych: posiew moczu, krwi, kału czy płynu mózgowo-rdzeniowego.

W przypadku podejrzenia schorzenia metabolicznego czy endokrynologicznego konieczne są badania specjalistyczne. Wśród badań obrazowych jak wspominano powyżej kluczową rolę odgrywają badania radiologiczne i ultrasonograficzne. Badania te są wykorzystywane przede wszystkim w diagnostyce schorzeń przewodu pokarmowego przebiegających z wymiotami.

W wybranych przypadkach konieczna jest również diagnostyka w kierunku schorzeń neurologicznych przebiegających ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego obejmująca badanie okulistyczne (ocena dna oka), badanie neurologiczne oraz badania obrazowe (TK lub MR mózgowia) i czynnościowe (EEG). Cennym uzupełnieniem diagnostyki jest ocena psychologiczna i/lub psychiatryczna, o roli której pisano powyżej.

Należy podkreślić konieczność indywidualnego podejścia do dziecka z problemem wymiotów. Takie postępowanie uwzględniające specyfikę wieku dziecięcego i charakterystyczne dla danego wieku schorzenia przebiegające z wymiotami pozwala prawidłowo ukierunkować diagnostykę w celu “sprawnego” postawienia rozpoznania i wyboru odpowiedniej metody terapeutycznej.