Antybiotyki są grupą leków wyjątkowo często stosowanych u dzieci. Z ich stosowaniem związane są niestety liczne objawy uboczne, głównie ze strony przewodu pokarmowego. Najczęstsze jelitowe powikłania antybiotykoterapii to biegunki i bóle brzucha. Powikłania poantybiotykowe mogą być niekiedy bardzo poważne, włącznie ze stanami zagrożenia życia, jak na przykład w tzw. rzekomobłoniastym zapaleniu jelit.

Biegunka poantybiotykowa jest poważnym problemem z uwagi na skalę zjawiska. Szacuje się, że mniej lub bardziej nasilone powikłania jelitowe ma od 11% do 40% dzieci przyjmujących doustne antybiotyki. Naturalnym sposobem profilaktyki i leczenia tego stanu wydaje się być stosowanie probiotyków, czyli preparatów żywych bakterii, normalizujących zaburzenia flory bakteryjnej jelit.

W poniższym tekście spróbujemy odpowiedzieć na najważniejsze pytania związane ze stosowaniem probiotyków u dzieci leczonych antybiotykami:

1. Jaki jest mechanizm i obraz kliniczny zaburzeń jelitowych spowodowanych przez antybiotyki?
2. W jaki sposób probiotyki mogą zapobiegać biegunkom poantybiotykowym?
3. Jakie preparaty probiotyków i jakie dawki probiotyków są najskuteczniejsze?
4. Czy należy rutynowo rekomendować probiotyk jako dodatek do antybiotykoterapii?

Ad 1

Mechanizm i obraz kliniczny zaburzeń jelitowych spowodowanych przez antybiotyki

Antybiotyk jest lekiem o działaniu przeciwbakteryjnym (bakteriobójczym lub bakteriostatycznym). Antybiotyk podawany doustnie wchłania się z przewodu pokarmowego i działa ogólnoustrojowo (np. na drogi oddechowe lub układ moczowy), ale każdy antybiotyk ma nieuchronnie dodatkowe działanie uboczne na przewód pokarmowy. Działanie to polega głównie na zaburzeniu składu flory bakteryjnej jelit.

Przewód pokarmowy człowieka, a zwłaszcza jelito grube, zawiera miliardy bakterii stanowiących tzw. fizjologiczną florę jelitową. Te "korzystne" bakterie mają duże znaczenie zdrowotne biorąc udział w produkcji witamin, regulacji czynności jelit czy produkcji gazów jelitowych. Powikłania poantybiotykowe polegają na zaburzeniu równowagi pomiedzy poszczególnymi szczepami bakterii. Eliminacji ulegają szczepy bardziej wrażliwe na dany antybiotyk a w ich miejsce pojawiają się tzw. bakterie patogenne (szkodliwe dla zdrowia). Za szczególnie niebezpieczne uważa się nadkażenie bakterią Clostridium difficile, produkująca toksyny A i B. Bakteria ta, szczególnie chętnie namnażająca się w jelitach osób leczonych antybiotykami doustnymi, może powodować ciężkie powikłania nazywane rzekomobłoniastym zapaleniem jelit.

Generalną zasadą jest reguła, że powikłania poantybiotykowe są tym większe im szersze spektrum działania ma antybiotyk oraz im gorsze jest jego wchłanianie z jelit do krwi (wtedy w jelitach pozostaje więcej aktywnej substancji antybiotykowej).

Niestety, antybiotyki najczęściej stosowane w praktyce ambulatoryjnej, takie jak penicyliny (zwłaszcza aminopenicyliny) oraz cefalosporyny należą do grup najbardziej zagrażających wystąpieniem biegunki poantybiotykowej. Ponadto wśród potencjalnie najbardziej niebezpiecznych w tym zakresie wymienia się klindamycynę i tetracykliny.

Obraz kliniczny jelitowych zaburzeń poantybiotykowych to przede wszystkim:

• biegunka lub tendencja do nieco luźniejszych, bolesnych stolców
• zwiększenie ilości gazów jelitowych, wzdęcia, przelewania
• złe ogólne samopoczucie związane z dyskomfortem w jamie brzusznej

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit może przebiegać w formie ciężkiej biegunki z domieszką krwi w stolcach oraz incydentami niedrożności jelit, a nawet posocznicy mającej punkt wyjścia w przewodzie pokarmowym. Rzekomobłoniaste zapalenie jelit jest potencjalnie stanem zagrożenia życia.

Ad 2

Probiotyki w profilaktyce biegunek poantybiotykowych - podsumowanie dowodów naukowych

Probiotyk wydaje się być naturalnym i oczywistym środkiem zaradczym w przypadku jelitowych powikłań związanych ze stosowaniem antybiotyków, ponieważ istotą zaburzeń poantybiotykowych jest utrata równowagi pomiędzy poszczególnymi szczepami bakterii jelitowych, a stosowanie probiotyków przywraca tę właśnie równowagę.

W ostatnich latach w piśmiennictwie medycznym pojawiło się wiele publikacji oceniających efekty stosowania różnych probiotyków podawanych jako suplement diety u dzieci leczonych antybiotykami. Eksperci The Cochrane Collaboration, niezależnej instytucji zajmującej się krytyczną analizą danych z badań biomedycznych, dokonali przeglądu wszystkich badań naukowych poświęconych skuteczności probiotyków w profilaktyce biegunek poantybiotykowych i opublikowali wyniki tej analizy w numerze 2/2007 Cochrane Database of Systematic Reviews (publikacja z dnia 18.04.2007). Jest to na dzień dzisiejszy najpełniejsza i najbardziej aktualna analiza skuteczności probiotyków w zapobieganiu biegunkom poantybiotykowym. Wyniki tej publikacji zostaną omówione w dalszej części niniejszego artykułu.

Z uwag ogólnych należy podkreślić, że omawiana analiza powstała w oparciu o przegląd ogromnej ilości 652 publikacji naukowych. Przeanalizowano wyniki wszystkich tych badań i wybrano z nich 25 prac o największym znaczeniu praktycznym. Wśród nich wyodrębniono dodatkowo 10 spełniających najwyższe kryteria jakości i wiarygodności badania klinicznego.

Analiza globalna wykazała, że stosowanie probiotyku razem z antybiotykiem redukuje o połowę średnie ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej (RR 0.49;95% CI 0.32-0.74). Nie wykazano jakichkolwiek niepożądanych skutków ubocznych związanych z dodatkiem probiotyku. Ponadto, u dzieci, u których wystąpiła biegunka poantybiotykowa, profilaktyczne stosowanie probiotyku skutkowało znamiennym skróceniem czasu trwania biegunki.

Ad 3

Wybór preparatu i dawki probiotyku w profilaktyce jelitowych zaburzeń poantybiotykowych

Systematyczny przegląd piśmiennictwa i analiza wyników przeprowadzonych badań naukowych jednoznacznie wykazały, że istnieją bardzo duże różnice w skuteczności profilaktycznego działania poszczególnych szczepów (preparatów) probiotyków.

Spośród wielu testowanych szczepów bakterii znamienną statystycznie skutecznością wykazały się zaledwie trzy szczepy:

• Lactobacillus rhamnosus GG (dostępny w Polsce jako Dicoflor, Floridral oraz Idoform Kid)
• Saccharomyces boulardii (dostępny w Polsce jako Enterol)
• Lactobacillus sporogenes (aktualnie niedostępny w Polsce)

Korzystny efekt ochronny w stosunku do powikłań antybiotykoterapii ma też Bifidobacterium lactis Bb12, obecny w niektórych mlekach probiotycznych dla niemowląt. Nie występuje on jednak jako oddzielny preparat w kapsułkach, więc nie będzie omawiany w tym miejscu

Autorzy cytowanej analizy dokonali obliczeń "siły działania" poszczególnych szczepów probiotyku, ocenianej jako Risk Ratio (RR), czyli współczynnik ryzyka wystąpienia niepożądanych objawów u osób stosujących profilaktykę danym preparatem. Najwyższą skuteczność wykazano w stosunku do szczepu Lactobacillus rhamnosus GG (RR 0.30, czyli redukcja ryzyka o 70%), na drugim miejscu był Saccharomyces boulardii (RR 0.45, czyli redukcja ryzyka o 55%), na trzecim - Lactobacillus sporogenes (RR 0.47).

Wykazano także, że duże znaczenie ma zastosowanie odpowiedniej dawki probiotyku. Analiza w podgrupach, oceniająca efekt w zależności od dawki, pozwoliła na wyznaczenie progu 5 miliardów kolonii bakteryjnych (5x10⁹ CFU) jako granicy minimalnej, dobowej dawki dającej skuteczną profilaktykę poantybiotykową. W badaniach, w których podawano pacjentom mniejsze dawki (w zakresie od 2 do 4,5 miliarda bakterii na dobę) nie wykazano żadnego znamiennego efektu ochronnego.

Autorzy cytowanego przeglądu piśmiennictwa dokonali również analizy pod kątem odpowiedzi na pytanie, czy probiotyki są bardziej skuteczne u pacjentów leczonych konkretnymi, wybranymi antybiotykami. Wykazano, że pozytywny efekt probiotyków był szczególnie widoczny przy doustnym stosowaniu tzw. beta-laktamów, czyli penicylin i cefalosporyn, będących obecnie najczęściej stosowanymi antybiotykami w praktyce ambulatoryjnej (dla tej grupy pacjentów RR wynosił średnio 0.22, co oznacza redukcję ryzyka biegunki o 78%).

Ad 4

Probiotyk jako dodatek do antybiotykoterapii - standard czy ekstrawagancja?

Autorzy omawianego w niniejszym artykule, najnowszego przeglądu wiarygodnych badań naukowych poświęconych temu zagadnieniu, we wnioskach ze swej analizy piszą, że probiotyki są bezpieczną i obiecującą metodą zapobiegania biegunkom poantybiotykowym. Pewne obawy budzi jedynie fakt, że spośród setek publikacji poświęconych temu tematowi zaledwie 10 spełniało najwyższe kryteria jakości i wiarygodności badań klinicznych. Ponadto nawet w tych 10 badaniach stosunkowo duży odsetek pacjentów nie ukończył badania, co sprawia, że tzw. konserwatywna analiza wyników, zwana z angielskiego intention to treat analysis (ITT) nie daje znamiennych statystycznie wyników. Współczynnik number needed to treat (NTT), określający liczbę pacjentów, których trzeba poddać profilaktyce probiotykiem, aby u jednego z nich uzyskać efekt braku powikłań, waha się (w zależności od szczepu probiotyku i jego dawki) w granicach od 6 do 10.

Z powodu opisanych powyżej wątpliwości zgodnie z aktualnym stanem wiedzy nie ma jeszcze powszechnej zgody ekspertów aby rekomendować rutynowe stosowanie probiotyku u każdego dziecka otrzymującego antybiotyk. Istnieją jednak przesłanki za korzyściami z takiego postępowania. Wydaje się także niewątpliwe, że nie można stawiać znaku równości pomiędzy różnymi szczepami probiotyków, a spośród preparatów dostępnych w Polsce najskuteczniejsze są preparaty zawierające Lactobacillus rhamnosus GG oraz Saccharomyces boulardii.