Objawy towarzyszące zaparciom

U dzieci z przewlekłymi zaparciami stolca często obserwuje się liczne objawy towarzyszące, które nie są jednak oddzielnymi chorobami, tylko objawami wtórnymi do podstawowego problemu jakim są zaparcia. Pacjenci skarżą się między innymi na:

- bóle brzucha,
- konieczność zwiększonego parcia na stolec w trakcie defekacji,
- oddawanie stolców twardych o dużej objętości, często z domieszką krwi,
- uczucie niepełnego wypróżnienia i wielodniowe odstępy miedzy defekacjami.

W przypadku bólów brzucha związanych z nadmiernym wypełnieniem jelita grubego, w badaniu fizykalnym pacjenta stwierdza się często rozdętą masami kałowymi esicę, sugerującą obecność guza w jamie brzusznej. W takich wypadkach pacjenci oprócz bólów zgłaszają wczesne uczucie sytości, osłabiony apetyt, narastającą drażliwość oraz poposiłkowe wzdęcia i/lub nudności czy nawet wymioty.

Przy utrzymywaniu się przewlekłych zaparć możliwe jest rozwinięcie się tzw. „zespołu zastoju”, którym określa się następstwa nadmiernego rozwoju flory bakteryjnej w jelicie grubym. Wynikiem nadmiernego wchłaniania substancji toksycznych z zalegających w jelicie grubym mas kałowych są objawy endotoksemii: ospałość, uczucie ogólnego rozbicia i apatii, bóle i zawroty głowy oraz zaburzenia koncentracji. Z czasem dołącza się zwolnienie, a nawet zatrzymanie rozwoju fizycznego, a także pogłębienie zaburzeń emocjonalnych, do depresji włącznie.

Choroby układu moczowego, głównie zakażenia i moczenie mimowolne, często towarzyszą przewlekłym zaparciom stolca u dzieci. Moczenie mimowolne jest związane najprawdopodobniej z mechanicznym uciskiem pęcherza moczowego przez zalegające w odbytnicy masy kałowe. Zakażenia dróg moczowych, szczególnie częste u dziewczynek maja charakter wstępujący i dotyczą głównie pacjentek z retencyjnym popuszczaniem stolca.

Brudzenie bielizny u dzieci z zaparciami

Wśród objawów często towarzyszących przewlekłym zaparciom stolca, które w istotny sposób mogą zaburzać funkcjonowanie dzieci w środowisku rodzinnym oraz rówieśniczym, należy wymienić też brudzenie bielizny (soiling) oraz nietrzymanie stolca (encopresis).

Brudzenie bielizny (soiling) związane z popuszczaniem stolca jest skutkiem powtarzanego i długo trwającego nadmiernego wypełnienia bańki odbytnicy i znacznego osłabienia czucia tej okolicy. Nadmierne wypełnienie bańki odbytnicy przez zalegające masy kałowe, czyli tzw. czynnościowa retencja kału jest najczęstszą przyczyną zaparć stolca i brudzenia bielizny u dzieci. U podłoża leży powtarzające się zjawisko unikania defekacji, najczęściej ze strachu przed bólem związanym z przechodzeniem zbitych mas kałowych o dużej objętości przez kanał odbytu. Przyczyn zjawiska brudzenia bielizny, szczególnie w grupie dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, upatruje się również w niepełnych wypróżnieniach w wyniku pośpiechu podczas korzystania z toalety lub niechęci do korzystania z niej poza domem.

Podczas regularnego tłumienia odruchu defekacji przy próbie parcia obserwuje się nieprawidłowy, paradoksalny skurczu zwieracza zewnętrznego odbytu utrudniający oddanie stolca. Wtórnie dochodzi do zalegania kału w odbytnicy i następowo w okrężnicy esowatej, ze stałym zagęszczeniem stolca. Stolec staje się zbity, twardy, ma dużą objętość. Przy zmniejszonej liczbie wypróżnień prowadzi to do osłabienia czucia w odbytnicy.

Niezależnie od postępującego zjawiska zalegania mas kałowych, w obrębie jelita grubego nadal utrzymuje się prawidłowa czynność motoryczna, która powoduje przepuszczanie płynnych mas kałowych wokół zbitej masy stolca wypełniającej światło jelita i oddawanie niewielkiej ilości płynnego stolca niezależnie od woli pacjenta.

Objaw ten bywa często mylnie interpretowany przez rodziców jako biegunka. W badaniu odbytu dzieci z czynnościową retencją kału stwierdza się obok śladów zaschniętego i płynnego stolca w okolicy odbytu, obecność mas kałowych wypełniających bańkę odbytnicy.

Od zjawiska brudzenia bielizny (soiling), będącego następstwem czynnościowej retencji stolca, należy odróżnić grupę zaburzeń klasyfikowanych jako nieretencyjne nietrzymanie kału. W tym wypadku nie obserwuje się nadmiernego gromadzenia kału w odbytnicy i esicy, a w badaniu per rectum bańka odbytnicy jest pusta.

Nieretencyjne nietrzymanie kału dotyczy 10-20% dzieci z problemem przewlekłych zaparć i objawia się szerokim zakresem objawów począwszy od nie kontrolowanego wydalania niewielkich ilości stolca, a skończywszy na powtarzanym oddawaniu uformowanego stolca do bielizny (encopresis) u dziecka, które powinno nabyć już umiejętność korzystania z toalety. U dzieci encopresis może być manifestacją poważnych zaburzeń emocjonalnych związanych z patologią rodzinną lub środowiskową.

Leczenie zaparć z brudzeniem bielizny i nietrzymaniem stolca

Należy z całym naciskiem podkreślić, że dzieci z problemem brudzenia bielizny, lub encopresis w przebiegu niejednokrotnie wieloletnich zaparć, wymagają kompleksowego postępowania terapeutycznego i bardzo często dłuższej hospitalizacji. Przede wszystkim konieczna jest ewakuacja zalegających mas kałowych z jelita grubego. Zwykle najlepszy efekt uzyskuje się w warunkach szpitalnych, a wlewki doodbytnicze i leki przeczyszczające często muszą być podawane przez wiele dni.

Po uzyskaniu oczyszczenia jelita z zalegających mas kałowych rozpoczyna się leczenie dietetyczne oraz farmakologiczne (głównie leki rozluźniające masy kałowe i leki poprawiające motorykę przewodu pokarmowego). Proces leczniczy powinien opierać się na współpracy dziecka i jego rodziców z prowadzącym lekarzem, w wielu przypadkach konieczna jest także pomoc konsultującego psychologa lub psychiatry. Rola lekarza polega na objaśnieniu rodzicom oraz dziecku istoty problemu i mechanizmu powstania objawów. Bardzo ważna jest próba zmiany często nieprawidłowych nawyków dietetycznych oraz siedzącego trybu życia poprzez zwiększenie aktywności fizycznej.

Pomoc psychologiczna powinna obejmować zarówno dziecko jak i jego rodziców. W badaniach psychologicznych dzieci z brudzeniem bielizny lub encopresis wykazuje się często, że zaburzenia kontroli defekacji są przejawem nieuświadomionej złości lub buntu przeciwko otoczeniu, postrzegającemu brudzenie bielizny u dziecka jako niechlujność czy lekceważenie powszechnie przyjętych norm zachowania. Stąd niezbędna jest zarówno zmiana postawy najbliższego otoczenia w stosunku do dziecka, jak również przywrócenie dziecku poczucia własnej wartości i zniesienie poczucia winy i odpowiedzialności za powstałe dolegliwości.