Celiakia (choroba trzewna) jest uwarunkowaną genetycznie chorobą o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzującą się zanikiem kosmków jelita cienkiego pod wpływem spożywanego w diecie glutenu. Powoduje to różnorodne objawy kliniczne, w tym spoza przewodu pokarmowego. Przez wiele lat jedynym badaniem umożliwiającym rozpoznanie celiakii była biopsja jelita cienkiego.

Badanie to można wykonać na dwa sposoby:

1) Przy użyciu endoskopu, kiedy przy okazji gastroskopii przechodzi się do dwunastnicy i jelita cienkiego pobierając stamtąd kleszczykami endoskopowymi dodatkowy wycinek do badania histopatologicznego (mikroskopowego).

2) Przy użyciu kapsułki Crosby'ego, będącej cienką sondą zakończoną głowicą do pobierania wycinków. Wprowadza się ją pod kontrolą radiologiczną do dwunastnicy, gdzie kapsułka przysysa się do ściany jelita a następnie wciąga do środka i odcina mały fragment śluzówki jelita.

Zaletą kapsułki Crosby'ego jest możliwość pobrania nieco większego wycinka, dającego lepszy obraz histopatologiczny oraz mniejsze wymiary sondy w porównaniu do endoskopu, co umożliwia stosunkowo łatwe pobranie wycinka nawet u niemowląt. Zaletą endoskopii jest możliwość jednoczesnego obejrzenia przełyku, żołądka i dwunastnicy, co umożliwia ewentualne wykrycie innych chorób przewodu pokarmowego. Wykonanie endoskopii u niemowląt i małych dzieci wymaga zasadniczo zastosowania znieczulenia ogólnego, co nie jest konieczne przy stosowaniu kapsułki Crosby'ego.

Pojawienie się w latach 90-tych czułych testów serologicznych (czyli badań krwi na obecność przeciwciał typowych dla celiakii- AGA, ARA, IgAEmA, tTG - omówionych w odrębnym artykule), dobrze korelujących z zanikiem kosmków jelita cienkiego, spowodowało pojawianie się pytań ze strony zarówno rodziców jak i lekarzy, czy nie można by odstąpić od rutynowego wykonywania biopsji jelitowej w diagnostyce celiakii i oprzeć się wyłącznie na analizie objawów i wynikach badań krwi.

Na podstawie przeglądu aktualnego stanu wiedzy na temat celiakii oraz analizy stanowisk ekspertów polskich i zagranicznych należy stwierdzić, że w diagnostyce celiakii nadal nie wolno rezygnować z wykonywania biopsji jelitowej. Pomimo wysokiej czułości i specyficzności badań serologicznych dodatni wynik przeciwciał EmA i/lub tTG musi byc zweryfikowany badaniem bioptatu jelita cienkiego.

Do roku 1989 rozpoznanie celiakii opierano wyłącznie na wynikach biopsji jelitowych, powtarzanych w różnych odstępach czasu. Potwierdzenie glutenozależności, czyli rozpoznanie "prawdziwej" celiakii wymagało wykonania co najmniej 3 biopsji, w których należało stwierdzić:

1) całkowity lub prawie całkowity zanik kosmków w okresie spożywania glutenu (zlecano wówczas zastosowanie diety bezglutenowej)

2) całkowitą normalizację ("odrost kosmków") po 2 latach ścisłej diety bezglutenowej (zlecano wówczas ponowne włączenie glutenu do diety, aby sprawdzić, czy choroba pacjenta jest "glutenozależna")

3) ponowny zanik kosmków po 3-12 miesiącach prowokacji glutenem

Aktualnie obowiązujące kryteria Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci opracowane w roku 1989 na zjeździe w Budapeszcie złagodziły rygor wykonywania 3 biopsji. Badania serologiczne wykrywające przeciwciała typowe dla celiakii uznano za tak swoiste i czułe, że ich obecność u chorego mającego objawy zespołu złego wchłaniania i całkowity zanik kosmków jelita cienkiego pozwala na rozpoznanie celiakii bez potrzeby wykonywania drugiej i trzeciej biopsji. Warunkiem jest wykazanie jednoczesnej obecności dwóch różnych przeciwciał oraz dobry efekt diety bezglutenowej, co potwierdza rozpoznanie celiakii.

Należy jednak podkreślić, że w hierarchii znaczenia diagnostycznego poszczególnych testów, biopsja jelitowa nadal zajmuje pierwsze miejsce i jej wynik jest ważniejszy od oznaczenia serologicznych markerów celiakii. Oba te badania uzupełniają się, a nie zastępują. Zdarzają się pacjenci mający celiakię bez obecności typowych przeciwciał, jak również pacjenci, u których stwierdza się serologiczne markery celiakii, ale ich śluzówka jelita wygląda prawidłowo.

Badanie przeciwciał (nawet najczulszych i najbardziej specyficznych przeciwciał antyendomysialnych - IgAEmA) może dać wynik ujemny pomimo że pacjent ma jednak celiakię. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów ze współistniejącym niedoborem immunoglobulin w klasie A oraz u dzieci do drugiego roku życia, a także u dzieci, u których wcześniej stosowano przez pewien czas dietę bezglutenową. Istnieje też duża grupa pacjentów nazywanych "leniwcami immunologicznymi", to znaczy takich, którzy wytwarzają przeciwciała dopiero wiele miesięcy po powstaniu zaniku jelita.

W Śląskim Centrum Pediatrii w Zabrzu obserwowaliśmy pacjentkę, która od 11. miesiąca życia miała objawy celiakii z zanikiem kosmków jelita cienkiego, a pomimo tego wszystkie oznaczenia przeciwciał IgAEmA były ujemne. Dopiero po 9 latach (!!!) obserwacji, przy kolejnej próbie prowokacji glutenem wykazano pojawienie się we krwi przeciwciał typowych dla celiakii. Na podstawie 15-letniego doświadczenia ośrodka zabrzańskiego, opartego na przebadaniu ponad 1300 dzieci z objawami zespołu złego wchłaniania, stwierdziliśmy, że wiarygodność ujemnego wyniku IgAEmA u dziecka z objawami zespołu złego wchłaniania wynosi 86,7%. Tak więc ujemny wynik oznaczenia markerów serologicznych celiakii nie pozwala na stuprocentowe wykluczenie celiakii i oparcie się tylko na tym wyniku stwarza ryzyko przeoczenia pacjenta z celiakią.

Z drugiej strony, także dodatni wynik badania serologicznego nie pozwala na ostateczne rozpoznanie celiakii. Częstość występowania w populacji dodatnich markerów serologicznych celiakii jest wyższa niż częstość występowania zaniku śluzówki jelita cienkiego i nie każdy z tych pacjentów wymaga diety. Każdy dodatni wynik oznaczania przeciwciał powinien jednak skutkować skierowaniem pacjenta do szpitala celem wykonania biopsji jelitowej. Dopiero wynik biopsji jelitowej w połączeniu z analizą wyników badań serologicznych (i ewentualnie badań genetycznych) pozwala na postawienie rozpoznania i wybór dalszego postępowania.

W pismiennictwie pojawiają się sugestie, że każdy dodatni wynik przeciwciał EmA i tTG jest dowodem toczącej się nieprawidłowej reakcji immunologicznej na gluten, co może być wskazaniem do ograniczenia spożycia glutenu w diecie, ale w chwili obecnej nadal nie rekomenduje się rutynowego włączania diety bezglutenowej pacjentom z dodatnimi przeciwciałami, ale bez objawów celiakii i bez zaniku śluzówki jelita.

Należy też pamiętać, że badania serologiczne są obarczone możliwością błędu laboratoryjnego. Wiele z tych badań wymaga pracochłonnych technik laboratoryjnych i niesie za sobą możliwość błędu technicznego. Europejskie badania polegające na wysyłaniu zakodowanych próbek tego samego pacjenta do różnych laboratoriów wykazały, że zgodność wyników wynosi niecałe 90%. Badanie histopatologiczne wycinka z biopsji jelitowej daje znacznie mniej możliwości pomyłek, a weryfikacja wyników biopsji poprzez konsultację preparatu w innym ośrodku jest dużo łatwiejsza.

Warto także pamiętać, że badanie histopatologiczne biopsji jelitowej ocenia nie tylko samą obecność zaniku, ale inne cechy uznawane za znamienne dla celiakii, w tym: kompensacyjny przerost krypt (zanik hiperregeneracyjny) oraz nacieki limfocytarne w blaszce właściwej błony śluzowej (z możliwością policzenia limfocytów śródnabłonkowych). W gastroenterologii istnieje wiele różnych stanów (innych niż celiakia), powodujących zanik śluzówki jelita cienkiego. Na podstawie objawów klinicznych trudno je odróżnić od celiakii, ale doświadczony histopatolog potrafi to zrobić mając przed sobą wycinek śluzówki jelita.

Unikanie wykonania biopsji jelitowej u dziecka może być dla niego wręcz szkodliwe. W praktyce klinicznej nadal niestety spotykamy się z przypadkami "próbnego" włączania diety bezglutenowej bez wcześniejszego wykonania biopsji. Całkowicie zamazuje to obraz choroby, utrudniając różnicowanie (czy to jest celiakia, czy inna choroba przewodu pokarmowego). Smutnym skutkiem takiego postępowania jest niekiedy konieczność wykonania trzech biopsji jelitowych, zamiast jednej, gdyby diagnostyka była prowadzona prawidłowo.

Podstawowe piśmiennictwo:

1) Mäki M, Collin P. Coeliac disease. Lancet 1997; 349: 1755-9.

2) Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, Shmerling DH, Visakorpi JK. Report of Working Group of European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition: revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch Dis Child 1990; 65: 909-11.

3) Ferreira M, Davies SL, Butler M, Scott D, Clark M, Kumar P. Endomysial antibody: is it the best screening test for celiac disease? Gut 1992; 33: 1633-7.

4) Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology 1992; 102: 330-54.