WSTĘP

Choroby układu moczowego u dzieci, szczególnie u dzieci najmłodszych, są czasem trudne do zauważenia przez rodziców, ponieważ nie przebiegają w taki sam sposób jak u dorosłych. W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym poza zakażeniami dróg moczowych musimy uwzględnić jeszcze obecność wrodzonych nieprawidłowości w obrębie układu moczowego. Te wrodzone wady dotyczyć mogą:

1. funkcji układu moczowego, którą jest wydalenie zbędnych produktów „pracy” komórek i tkanek ustroju, utrzymywanie prawidłowego stężenia sodu, potasu i innych niezbędnych do prawidłowego działania składników oraz produkcja kilku hormonów takich jak erytropoetyna (odpowiedzialna za prawidłowe wytwarzanie erytrocytów w szpiku), renina (pozwalająca utrzymywać prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi) czy witamina D₃ (niezbędna do prawidłowej budowy kości dziecka)
2. budowy anatomicznej układu moczowego (wady ujścia cewki moczowej u chłopców, refluks pęcherzowo-moczowodowy).

U starszego dziecka, u którego nie stwierdzono wady układu moczowego, najczęstszą chorobą jest zakażenie dróg moczowych.

OBJAWY KLINICZNE CHORÓB UKŁADU MOCZOWEGO

• słabszy przyrost masy ciała,
• niechęć do jedzenia,
• niepokój,
• przedłużającą się żółtaczkę,
• stany podgorączkowe lub gorączkę,
• objawy ze strony przewodu pokarmowego – kolki, ulewania, wymioty, nieprawidłowe stolce.

Jak można łatwo zauważyć objawy te mogą występować w całej grupie chorób nie związanych z układem moczowym lub nawet być zjawiskiem normalnie występującym w tym okresie życia dziecka np. ulewania lub kolki. Z tego powodu pediatra, nawet przy pozornie nie związanych z układem moczowym objawach, zleca wykonanie badania ogólnego moczu i posiewu, aby wykluczyć właśnie zakażenie dróg moczowych jako przyczynę tych zaburzeń.

2. U dzieci paroletnich i kilkuletnich infekcje dróg moczowych mogą przebiegać pod postacią: bólów brzucha, wzdęć, biegunek, w przewlekłych stanach – z niedoborem masy ciała, stanami podgorączkowymi lub gorączką.

3. Objawy bólu dolnej części brzucha, pieczenia cewki moczowej typowe dla osób dorosłych zgłaszają dzieci starsze - zazwyczaj powyżej 6 roku życia.

BADANIE OGÓLNE MOCZU

Jest najłatwiejszym do wykonania i najmniej inwazyjnym badaniem układu moczowego. U noworodków i niemowląt oraz małych dzieci, które nie potrafią jeszcze wysikać się do nocnika w celu pobrania moczu przyklejamy woreczek (inny dla chłopców, inny dla dziewczynek – dostępne w aptece bez recepty).

Przed przyklejeniem woreczka konieczne jest dokładne umycie dziecka wodą z mydłem – dziewczynki myjemy od strony spojenia łonowego w kierunku odbytu, aby nie doprowadzić do zanieczyszczenia okolicy ujścia cewki moczowej bakteriami naturalnie znajdującymi się w kale, u chłopca należy delikatnie odprowadzić napletek i umyć okolicę ujścia cewki moczowej.

Woreczek najlepiej przykleić rano, tak, aby do badania można było zebrać mocz tzw. poranny, który pozwala na bardziej precyzyjną ocenę. Kiedy dziecko odda mocz przelewamy go do pojemniczka plastikowego i tak zebrany zanosimy do laboratorium. Jeśli nie możemy tego zrobić od razu należy pojemnik włożyć do dolnej szuflady w drzwiach lodówki, aby zahamować nadmierny rozwój bakterii, który mógłby zaburzyć wynik badania. U starszego dziecka pobieramy do badania mocz z nocnika, po dokładnym jego umyciu.

Należy jednak pamiętać, że żadna z powyższych metod nie gwarantuje pełnej jałowości i czystości pobrania. Z tego powodu najlepszym materiałem do badania jest poranny mocz ze środkowego strumienia (pierwszą porcję moczu należy ominąć, następnie podstawiamy kubeczek, napełniamy niewielką ilością i przed zakończeniem oddawania moczu odsuwamy). Taka metoda pobierania moczu daje najbardziej wiarygodny wynik badania ogólnego, a przy badaniu posiewu moczu jest wręcz jedyną zalecaną metodą uzyskania moczu do badania.

INTERPRETACJA WYNIKÓW UZYSKANYCH Z LABORATORIUM

1. pH – to inaczej odczyn moczu, może być kwaśny, obojętny lub zasadowy. Prawidłowy mocz jest lekko kwaśny. Mocz zasadowy może świadczyć o obecności bakterii zmieniających odczyn.
2. przejrzystość moczu – mocz świeżo oddany jest przejrzysty, niewielkie zmętnienie może być związane z obecnością wydalanych jonów fosforu, nieprawidłowo mętny mocz występuje w zakażeniach dróg moczowych
3. zabarwienie moczu - prawidłowo jest słomkowożółte, przy wypiciu dużej ilości płynów mocz może być niemal bezbarwny, przy odwodnieniu nawet pomarańczowobrązowy. Zabarwienie moczu może się zmieniać w zależności od spożytych barwników – np. różowy po spożyciu buraków. U małych niemowląt mocz może barwić pieluszki na czerwono ze względu na obecność prawidłowych moczanów bezpostaciowych. W stanach chorobowych można obserwować następujące zmiany zabarwienia moczu: intensywnie pomarańczowy przy żółtaczce związanej z rozpadem erytrocytów i uwalnianiem z nich barwnika, czerwony przy krwawieniu z dróg moczowych, koloru popłuczyn mięsnych przy ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek.
4. gęstość moczu - u dorosłych waha się od 1016 do 1022. U noworodków, których funkcja zagęszczania moczu dopiero się rozwija gęstość wynosi 1005-1010. Starsze dzieci mają wartości pośrednie. Gęstość moczu rośnie w stanach odwodnienia, a maleje przy nadmiernej podaży płynów lub podaniu leków moczopędnych.
5. obecność białka w moczu – prawidłowo białko w badaniu ogólnym moczu nie występuje. W pewnych szczególnych przypadkach takich jak: wysiłek, długie utrzymywanie pozycji stojącej, przegrzanie, oziębienie, stres może pojawić się niewielki białkomocz, który nie jest objawem choroby. Ze względu jednak na związek białkomoczu z nieprawidłowościami w układzie moczowym, w każdym przypadku stwierdzenia białka w moczu należy pogłębić diagnostykę (powtórzyć badanie ogólne oraz dodatkowo posiew moczu i ocenę tzw. prób nerkowych we krwi).
6. 6) obecność cukru w moczu – również podobnie jak białko w prawidłowym wyniku badania nie występuje. U dzieci do cukromoczu może dochodzić w czasie podawania np. dożylnego wlewu kroplówki zawierającej glukozę, co jest zjawiskiem normalnym lub patologicznie przy wysokich stężeniach cukru w surowicy w cukrzycy.
7. obecność urobilinogenu w moczu – prawidłowo jest obecny. Urobilinogen jest produktem przemiany bilirubiny, w związku z tym jego stężenie rośnie – mówimy wtedy o wzmożonym stężeniu urobilinogenu w moczu – w zaburzeniach pracy wątroby (zapalenie, marskość wątroby) lub przy nadmiernym uwalnianiu bilirubiny z uszkodzonych erytrocytów (niedokrwistości hemolityczne).
8. związki ketonowe – popularnie nazywany "aceton w moczu" – prawidłowo nie występuje. Jego obecność stwierdza się u dzieci najczęściej w czasie wymiotów szczególnie z towarzyszącą gorączką (mówimy wtedy o wymiotach acetonemicznych), w cukrzycy przy podaniu zbyt małej ilości insuliny przy wysokim stężeniu cukru we krwi, w czasie głodzenia lub stosowania diety ubogotłuszczowej lub ubogocukrowej.
9. osad moczu – prawidłowo mogą być obecne nabłonki wyścielające drogi moczowe, pojedyncze leukocyty (u chłopców do 5-6 u dziewczynek do 10-12 w polu widzenia) i erytrocyty (do 5 w polu widzenia), kryształy kwasu moczowego, moczanów i szczawianu wapniowego.

• wzrost liczby leukocytów w moczu – tzw. leukocyturia występuje najczęściej w zakażeniu dróg moczowych
• wzrost liczby erytrocytów w moczu – tzw. erytrocyturia również występuje w zakażeniach układu moczowego, w zapaleniu kłębuszkowym nerek, po urazach, w kamicy układu moczowego, po nadmiernym wysiłku fizycznym, w chorobach krwi – skazach krwotocznych, lub gdy do badania oddano mocz w czasie miesiączki.
• obecność bakterii w osadzie moczu – najczęściej pochodzą z zanieczyszczeń zewnętrznych (u dziewczynek z wydzieliny z pochwy, u chłopców spod napletka). Jeśli w osadzie stwierdza się obecność bakterii konieczne jest wykonanie posiewu moczu.

POSIEW MOCZU

Procedura pobrania moczu do posiewu metodą woreczka jest identyczna jak przy badaniu ogólnym moczu z jedną różnicą. Pojemniczek do badania posiewu moczu jest zapakowany w sposób jałowy w foliową torebkę (dostępny w aptece bez recepty). Przy pobieraniu moczu do badania należy pamiętać, aby nie dotknąć palcem wewnętrznej powierzchni zakrętki ani wnętrza pojemniczka, ponieważ bakterie znajdujące się na naszej skórze mogą zafałszować wynik badania dziecka.

Po przelaniu niewielkiej ilości moczu pobranego z woreczka pojemniczek należy opisać i jak najszybciej dostarczyć do laboratorium. Jeśli jest to niemożliwe należy tak pobrany materiał przechować w drzwiach w lodówce. Jednak im dłuższy czas od pobrania badania do wykonania posiewu tym bardziej niewiarygodny wynik spowodowany namnażaniem się bakterii już poza organizmem dziecka.

U starszego dziecka najbardziej odpowiedni do badania jest mocz ze środkowego strumienia (metoda opisana powyżej w rozdziale o badaniu ogólnym moczu). Pobieranie moczu na posiew metodą środkowego strumienia można zastosować nawet u najmniejszych dzieci - niemowlęta często spontanicznie oddają mocz w określonych sytuacjach np. rano po rozebraniu dziecka.

INTERPRETACJA WYNIKÓW POSIEWU MOCZU

• jeśli w osadzie z środkowego strumienia widoczne są bakterie a wynik badania bakteriologicznego jest ujemny to sugeruje, że bakterie w osadzie nie były żywe
• liczba bakterii w moczu osób zdrowych wynikająca najczęściej z zanieczyszczeń zewnętrznych nie powinna przekraczać 10 000 (10⁴) - 100 000 (10⁵) w ml
• liczba bakterii 10 000 w ml u chłopców oraz 100 000 i powyżej u dziewczynek lub 10 000 w ml u dziewczynek, ale z towarzyszącymi objawami klinicznymi, sugeruje zakażenie dróg moczowych – jest to tak zwana znamienna bakteriuria
• stwierdzenie w posiewie moczu obecności pałeczki Pseudomonas aeruginosa niezależnie od ilości bakterii wymaga leczenia.

Przy trudnościach z uzyskaniem wiarygodnego wyniku badania przy podejrzeniu infekcji w drogach moczowych w warunkach szpitalnych można pobrać mocz do badania z nakłucia nadłonowego. Wykonuje się je igłą poprzez powłoki brzuszne. Mocz pobrany w ten sposób interpretujemy następująco: leczenia wymaga każda liczba bakterii Gram-ujemnych oraz ponad 1000 bakterii Gram-dodatnich w mililitrze.

Inną metodą jest cewnikowanie pęcherza moczowego, jednak ze względu na możliwość wprowadzenia bakterii drogą wstępującą do pęcherza metoda ta nie jest często stosowana. Jeśli w moczu pobranym tą metodą występuje liczba bakterii większa niż 10 000 w ml sugeruje to zakażenie układu moczowego i wymaga leczenia.

PIŚMIENNICTWO:

1. M.Sieniawska, A.Tańska: „Zakażenie układu moczowego” w: Nefrologia dziecięca. Pod red. Marii Sieniawskiej i Teresy Wyszyńskiej. Biblioteka Lekarza Specjalisty Warszawa 2003.
2. S.Pawelski, S.Maj: Normy i diagnostyka chorób wewnętrznych. PZWL 1993.
3. Behrman R. i wsp.: „Podręcznik Pediatrii” 1996.