Definicje

Cukry (węglowodany) są jednym z podstawowych elementów składowych pożywienia człowieka. Najczęściej spożywamy dwucukry, czyli węglowodany zbudowane z dwóch cząsteczek cukru prostego:

1. sacharozę - wytwarzany z buraków lub trzciny cukrowej cukier zbudowany z glukozy i fruktozy
2. laktozę - tzw. cukier mlekowy, stanowiący podstawowy składnik mleka (zarówno kobiecego jak i krowiego), zbudowany z cząsteczek glukozy i galaktozy.

Znaczenie laktozy w diecie

Laktoza jest ważnym składnikiem prawidłowego żywienia niemowląt i małych dzieci. Już sam fakt, że ten cukier stanowi 100% składu węglowodanowego mleka matki powinien sugerować jego znacząca rolę biologiczną. W szczególności należy podkreślić:

1. Znacznie niższą słodkość laktozy: jeżeli względne uczucie słodkości sacharozy ("zwykłego cukru białego") opiszemy jako 100, to słodkość laktozy wynosi zaledwie 20. Jest to korzystny element rozwoju smaku, który wydaje się być mechanizmem biologicznym zapobiegającym przekarmianiu i otyłości.
2. Skład cząsteczki laktozy: zawarta w laktozie galaktoza jest ważnym elementem budulcowym ośrodkowego układu nerwowego. Organizm człowieka jest co prawda zdolny do syntezy każdego cukru prostego (czyli np. do wytworzenia galaktozy na drodze metabolizmu cząsteczki glukozy), ale oznacza to zwykle określony wydatek energetyczny.
3. Zdolności prebiotyczne i wspomagające wchłanianie: doświadczenia naukowe sugerują, że obecność laktozy w pokarmie sprzyja lepszemu wchłanianiu wapnia oraz sprzyja kolonizacji jelit przez dobroczynne szczepy bakteryjne Lactobacillus.

Z tego powodu eliminacja laktozy z diety dziecka musi być uzasadniona konkretnymi przesłankami medycznymi. U wielu pacjentów nie trzeba eliminować z diety całości laktozy - wystarczy jedynie niewielkie ograniczenie jej spożycia.

Wskazania do eliminacji laktozy z diety dziecka

Istnieją rzadkie schorzenia uwarunkowane genetycznie, stanowiące bezwzględne wskazanie do całkowitego wyeliminowania laktozy z diety. Należą do nich:

• galaktozemia: wada metaboliczna, której konsekwencją jest uszkodzenie mózgu i wątroby przez galaktozę, która nie jest prawidłowo metabolizowana. Jedyną metodą leczenia jest całkowite wyeliminowanie galaktozy z diety dziecka. Ponieważ galaktoza jest zawarta w laktozie oznacza to konieczność przejścia dziecka na ścisłą dietę bezmleczną i bezlaktozową
• wrodzony brak enzymu laktazy: defekt genetyczny powodujący brak trawienia laktozy, czego skutkiem są ciężkie biegunki i wyniszczenie dziecka, występujące już od okresu noworodkowego

Znacznie częstsze w praktyce klinicznej są łagodniejsze postaci nietolerancji laktozy:

1. Wtórna (przejściowa) nietolerancja laktozy
2. Hipolaktazja (nietolerancja laktozy typu dorosłych)

Ad 1
Wtórna (przejściowa) nietolerancja laktozy

Prawidłowe trawienie laktozy jest uzależnione od odpowiedniej aktywności laktazy- enzymu zlokalizowanego w jelicie cienkim, na szczycie kosmków jelitowych. Uszkodzenie śluzówki jelita cienkiego powoduje zwykle zmniejszenie się aktywności tego enzymu. Niestrawiona laktoza przechodzi do dalszych odcinków przewodu pokarmowego gdzie ulega fermentacji bakteryjnej z wytworzeniem dużej ilości gazów oraz substancji drażniących ściany jelita. Powoduje to powstanie takich objawów jak: wzdęcie, ból brzucha, uczucie przelewania w jelitach, oddawanie luźniejszych, pienistych, kwaśnych stolców. Są to tzw. stolce fermentacyjne - często silnie drażnią one skórę okolicy odbytu bardzo szybko powodując masywne odparzenia.

Tak dzieje się w różnych stanach chorobowych takich jak:

• ciężkie przewlekłe enteropatie (ostra faza celiakii, nasilona alergia pokarmowa z uszkodzeniem śluzówki jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna),
• masywne zakażenia pasożytnicze przewodu pokarmowego (np. lamblioza lub tasiemczyca),
• stan po stosowaniu leków uszkadzających śluzówkę jelit (np. chemioterapia w nowotworach),
• po niektórych infekcjach jelitowych (możliwe u części dzieci po biegunce rotawirusowej).

W takich sytuacjach eliminacja laktozy z diety przynosi poprawę, ale jest oczywiste, że najważniejsze jest odbudowanie prawidłowej struktury jelita. W chwili gdy zmienione zapalnie, lub uszkodzone jelito odzyska swoją funkcję, będzie możliwe ponowne wprowadzenie laktozy do diety. Wtórna nietolerancja laktozy występuje obecnie coraz rzadziej. W przebiegu ostrej biegunki przejściowa nietolerancja laktozy dotyczy nie więcej niż 10-15%.

Duże kontrowersje budzi zagadnienie wtórnej nietolerancji laktozy w przebiegu alergii na białko mleka krowiego. Alergia pokarmowa może powodować enteropatię, prowadząca nawet do znacznego zaniku kosmków jelita cienkiego. Z tego powodu przez wiele lat wszystkie mieszanki mlekozastępcze (hydrolizaty) stosowane w alergii na białko mleka krowiego były rutynowo pozbawiane laktozy. Istnieją badania sugerujące, że aż 40% dzieci z alergią na mleko krowie wykazuje również cechy nietolerancji laktozy, jednak jak podaje Prof. Maciej Kaczmarski (Medycyna Praktyczna nr 1/2005) prawdziwa częstość współwystępowania nietolerancji laktozy u dzieci z alergią na białka mleka krowiego jest prawdopodobnie znacznie mniejsza - około 4% dzieci.

Powszechnie akceptowane jest czasowe wyłączenie z diety laktozy u dziecka z ostrymi objawami jelitowymi alergii pokarmowej, ale zwykle nie ma wskazań do długotrwałego stosowania diety bezlaktozowej. Zalecenia Europejskich Towarzystw Gastroenterologii i Żywienia (ESPGHAN) oraz Alergologii (ESPACI) mówią, że u dziecka z alergią na białka mleka krowiego należy zastosować preparat mlekozastępczy zawierający wysokiego stopnia hydrolizat białek mleka, ale pozostałe składniki mleka nie powinny być w istotny sposób modyfikowane (powinny odpowiadać ogólnym zaleceniom Unii Europejskiej dla mieszanek niemowlęcych).

Hydrolizaty bezlaktozowe są natomiast wskazane w leczeniu dzieci z alergią i enteropatią (czyli z cechami zespołu złego wchłaniania lub z innymi objawami sugerującymi uszkodzenie śluzówki jelit). W takich sytuacjach zaleca się także, aby preparat leczniczy był wzbogacony w tłuszcze MCT.

Warto jeszcze wspomnieć o koncepcji, że laktoza może być nośnikiem resztkowych alergenów białkowych (skutek niedoskonałości procesów technologicznych). Może to być przyczyną złej tolerancji hydrolizatów zawierających laktozę, zwłaszcza jeżeli dziecko jest silnie uczulone na białka mleka krowiego i reaguje nawet na ślady większych peptydów. Mechanizm taki jest teoretycznie możliwy, ale brak jest wiarygodnych danych oceniających prawdziwe znaczenie tego zjawiska.

Ad 2
Hipolaktazja (nietolerancja laktozy typu dorosłych)

Polimorfizm genetyczny sprawia, że niektórzy ludzie wykazują przez całe życie stałą ekspresję laktazy o dużej aktywności, podczas gdy u innych aktywność laktazy zaczyna spadać od 3-5 roku życia. Stan ten jest nazywany hipolaktazją typu dorosłych.

Hipolaktazji nie należy mylić z jawną klinicznie nietolerancją laktozy. Hipolaktazja jest pojęciem szerszym i oznacza wykazaną laboratoryjnie obniżoną aktywność enzymu trawiącego laktozę, zaś nietolerancja laktozy to występowanie nasilonych objawów po każdym spożyciu większej ilości laktozy. Większość pacjentów z hipolaktazją dobrze znosi niewielkie ilości mleka. Zwykle granicą tolerancji jest 200-300 ml mleka na dobę.

W przypadku jawnej klinicznie nietolerancji laktozy najczęstsze objawy zgłaszane przez pacjentów to:

• wzdęcia,
• uczucie przelewania się w jelitach,
• oddawanie dużej ilości gazów połączone z napadowymi, kolkowymi bólami brzucha,
• biegunki.

W porównaniu z innymi krajami częstość występowania hipolaktazji w Polsce można ocenić jako średnią. Z krajów europejskich najwyższą częstość hipolaktazji wykryto w południowych Włoszech. W niektórych regionach tego kraju cechy hipolaktazji stwierdza się u 70-80% mieszkańców. Zdecydowanie mniejsze jest jej rozpowszechnienie w krajach skandynawskich (Szwecja, Norwegia), gdzie jej częstość nie przekracza 7%.

W badaniach wykonanych w Polsce stwierdzono następujące wyniki:

• Szostak-Węgierek i współpracownicy badając dzieci warszawskie w wieku 7-15 lat stwierdzili hipolaktazję u 19,4% dzieci,
• Socha i wsp. badając 275 zdrowych nastolatków i młodych dorosłych (średni wiek 29,1 lat) stwierdzili hipolaktazję u 37,5% z nich,
• Kwiecień i wsp. badając 1639 dzieci zabrzańskich w wieku 8-11 lat wykazali hipolaktazję u 17,4% dzieci, ale nasilone objawy po spożyciu laktozy miało tylko 18,25% z nich, czyli 3,2% całej badanej grupy.

Hipolaktazja i nietolerancja laktozy jest poważnym problemem społecznym, ponieważ pacjenci z hipolaktazją w obawie przed dolegliwościami jelitowymi wyraźnie ograniczają spożycie nabiału, a co za tym idzie wapnia. Grozi to osteoporozą i nadczynnością przytarczyc.

W badaniach wykonywanych we Włoszech Caroccio i wsp. wykazali, że pacjenci z hipolaktazją spożywają średnio 320 mg wapnia na dobę w porównaniu do 585 mg w grupie kontrolnej, chociaż zaledwie 10% z grupy przyznającej się do ograniczania spożycia mleka miała prawdziwą, jawną klinicznie nietolerancję laktozy.

Z badań Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie wiadomo, że aktualne średnie spożycie wapnia przez dzieci w Polsce nie przekracza 700 mg na dobę, przy rekomendowanej normie zapotrzebowania dobowego wynoszącej u nastolatków 1200 mg. Co gorsze, na przestrzeni ostatnich 20 lat istnieje w Polsce wyraźny trend obniżania się spożycia mleka i jego przetworów. W tej sytuacji każde dodatkowe ograniczanie spożycia nabiału (jak u dzieci z hipolaktazją) może mieć duże konsekwencje zdrowotne.

Diagnostyka hipolaktazji i nietolerancji laktozy

Istnieją trzy metody wykrywania zmniejszonej aktywności enzymu laktazy:

1. Bezpośrednie oznaczenie aktywności enzymu w wycinku jelita (najbardziej precyzyjne, ale wymaga wykonania biopsji jelitowej i posiadania wysoko specjalistycznego laboratorium).
2. Parokrotny pomiar stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu laktozy. Jeżeli enzym jest aktywny - laktoza ulega strawieniu do glukozy i galaktozy. Z tego powodu stężenie glukozy we krwi rośnie o co najmniej 20 mg%.
3. Badanie z użyciem tzw. laktometru, czyli aparatu mierzącego stężenie H₂ w powietrzu wydychanym - aktualnie zalecane jako badanie najmniej inwazyjne i bardzo wiarygodne. Pacjent otrzymuje do wypicia roztwór zawierający 2 gramy laktozy na każdy kilogram masy ciała (nie przekraczając jednak dawki 50 g laktozy w około 150 ml wody). Przy niskiej aktywności enzymu laktoza przechodzi przez jelito nie w pełni strawiona, ulega fermentacji bakteryjnej, czego skutkiem jest pojawienie się wysokiego stężenia wodoru w powietrzu wydychanym. Za dowód hipolaktazji uznaje się stężenie H₂ w powietrzu wydychanym przekraczające 20 ppm w 2 godziny po spożyciu testowej porcji laktozy.

Leczenie oraz profilaktyka hipolaktazji i nietolerancji laktozy

Zasadniczą metoda leczenia nietolerancji laktozy jest ograniczenie jej spożycia przy zapewnieniu w diecie dziecka odpowiedniej podaży wszystkich substancji odżywczych, w tym wapnia. Alternatywą dla mleka może być kefir lub jogurt. Przykładowo, o ile mleko krowie zawiera średnio 4,3 g laktozy w 100 ml, to w tej samej objętości jogurtu znajduje się jedynie 2,9 g laktozy. Dodatkowo żywe kultury bakteryjne wytwarzają swój enzym rozkładający laktozę, wspomagający trawienie w przewodzie pokarmowym człowieka.

Oprócz kefiru i jogurtu pacjenci z hipolaktazją mogą spożywać także niskolaktozowe mieszanki mleczne. Istnieją mleka w proszku zawierające wszystkie niezbędne składniki pokarmowe, w tym niezhydrolizowane białko mleka (co zapewnia dobry smak), pozbawione jedynie nadmiaru laktozy. Przykładem jest Bebilon niskolaktozowy (Nutricia) zawierający jedynie 1,3 g laktozy w 100 ml. Bezlaktozowe są zwykle mleka sojowe (Alsoy, Bebiko sojowe, Bebilon sojowy, Prosobee i inne).

W profilaktyce i leczeniu objawów nietolerancji laktozy próbuje się także stosować C, wyniki są jednak niejednoznaczne.

Jeżeli dziecko wymaga ścisłej diety bezlaktozowej oznacza to całkowity zakaz spożywania: świeżego mleka, maślanki, słodkiej śmietany, bitej śmietany, kremów na bazie mleka lub śmietany, lodów, tortów, czekolady, budyniu, ptasiego mleczka, majonezu, naleśników, niektórych sucharów i herbatników oraz ciastek maślanych. Laktoza jest także zawarta w otoczkach wielu leków (drażetek) oraz w syropach, a także w licznych produktach zawierających w swoim składzie mleko w proszku. Należy starannie czytać etykiety ze składem produktu! Alternatywnymi źródłami dużej ilości wapnia są sery żółte, ryby (zwłaszcza szprotki), warzywa strączkowe (np. fasola), orzechy, migdały, żółtka jaj.

1. Stolarczyk A.: Składniki odżywcze. [w:] Żywienie dzieci zdrowych i chorych. red. Socha J., PZWL, Warszawa, 1998, 11-34.
2. Zalewski T.: Biegunki fermentacyjne. [w:] Choroby przewodu pokarmowego u dzieci. red. Zalewski T., PZWL, Warszawa, 1995, 186-197.
3. Książyk J., Dyduch A., Tomaszewski L.: Ocena trawienia i wchłaniania węglowodanów. [w:] Choroby przewodu pokarmowego u dzieci. red. Zalewski T., PZWL, Warszawa, 1995, 689-697.
4. Szostak-Węgierek D.: Występowanie hipolaktazji u dzieci w wieku szkolnym w Warszawie. Pediatria Polska 1999, 74 (1), 13-17.
5. Socha J., Książyk J., Flatz G., Flatz S.D.: Prevalence of primary adult lactose malabsorption in Poland. Ann. Hum. Biol. 1984, 11, 311-316.
6. Kwiecień J., Szadkowski L., Szostak W., Żabka A., Karczewska K., Kasner J.: Hipolaktazja u dzieci szkolnych z terenu miasta Zabrza. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2005, 7(1), 15-18.
7. Czy nietolerancja laktozy jest istotnym problemem klinicznym u dzieci z alergią na białka mleka krowiego - debata ekspertów. Medycyna Praktyczna - Pediatria, 1/2005, 95-102.