Choroby związane z zakażeniem Helicobacter pylori

Schorzeniami, w których patogenezie udowodniono związek z zakażeniem Helicobacter pylori są:

• przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka,
• przewlekłe zapalenie dwunastnicy,
• choroba wrzodowa dwunastnicy,
• choroba wrzodowa żołądka,
• gruczolakorak żołądka,
• chłoniak MALT(mucosa-associated lymphoid tissue) żołądka

W populacji osób dorosłych zakażenie Helicobacter pylori współistnieje najczęściej z zapaleniem błony śluzowej, lub chorobą wrzodową dwunastnicy (częstość zakażenia w tych przypadkach dochodzi nawet do 100%). Nieco rzadziej stwierdza się je w zapaleniu błony śluzowej żołądka (około 90%), a najrzadziej w przypadku choroby wrzodowej żołądka u pacjentów nie zażywających niesterydowych leków przeciwzapalnych (60%).

Jednym z dowodów na związek zakażenia Helicobacter pylori z chorobą wrzodową jest znamienne zmniejszenie się liczby nawrotów po skutecznej eradykacji bakterii. W ciągu roku nawrót zakażenia ma miejsce u około 5% leczonych pacjentów, w porównaniu do 70-90% nawrotów przed wprowadzeniem schematów leczenia zawierających antybiotyki.

W badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych zarówno w Stanach Zjednoczonych jak i w Europie, stwierdzono, że zakażenie to sześciokrotnie zwiększa ryzyko raka żołądka i występuje u 50% pacjentów z tym nowotworem, aczkolwiek do rozwoju raka dochodzi tylko u 1% osób zakażonych Helicobacter pylori w okresie dzieciństwa. Istnieje również ścisły związek pomiędzy rozwojem chłoniaka żołądka MALT, o niskim stopniu złośliwości, a zakażeniem Helicobacter pylori. Choroba stanowi prawdopodobnie reakcję na antygeny bakteryjne, a eradykacji bakterii towarzyszy ustąpienie lub znamienne zmniejszenie się rozmiarów chłoniaka.

Obraz kliniczny zakażenia u dzieci

W populacji dziecięcej zakażenie Helicobacter pylori najczęściej daje obraz:

• przewlekłego zapalenie błony śluzowej żołądka z charakterystycznym obrazem endoskopowym: tzw. brukowania okolicy jamy odźwiernikowej (antrum pyloricum), które jest wynikiem przerostu grudek chłonnych jako reakcji immunologicznej na zakażenie,
• choroby wrzodowej dwunastnicy.

Różnica obrazu zakażenia u dorosłych i dzieci wynika prawdopodobnie z naturalnego przebiegu choroby, gdzie istotnym czynnikiem dla rozwoju kolejnych etapów jest czas trwania zakażenia. U dzieci najbardziej widocznym objawem endoskopowym jest granulacja (brukowanie) jamy odźwiernikowej. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że układ immunologiczny dziecka reaguje nadmiernie intensywnie na zakażenie Helicobacter pylori. W badaniach populacji dziecięcej nie stwierdza się zmian o typie zanikowego zapalenia żołądka lub dysplazji. Lokalizacja zmian zapalnych w żołądku dotyczy głównie okolicy przedodźwiernikowej oraz (rzadziej) trzonu żołądka.

Zmiany o typie nadżerek lub owrzodzeń dwunastnicy stwierdza się w badaniu endoskopowym u około 10-15% dzieci z zakażeniem Helicobacter pylori. W przeciwieństwie do dorosłych w tej grupie wiekowej tylko wyjątkowo dochodzi do rozwoju choroby wrzodowej żołądka. Badanie histopatologiczne wycinków błony śluzowej żołądka i jamy przedodźwiernikowej u dzieci zakażonych Helicobacter pylori wykazuje w większości przypadków przewlekły, aktywny stan zapalny ze zróżnicowanym stopniem zapalenia.

Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori

Do metod diagnostycznych zakażenia Helicobacter pylori należą:

A) TESTY INWAZYJNE:

• Test ureazowy - wykonywany w trakcie badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie wykorzystuje fakt wytwarzania przez Helicobacter pylori enzymu ureazy. Pobrany bioptat z okolicy przedodźwiernikowej umieszcza się na podłożu, w którym znajduje się mocznik. Jeżeli w bioptacie jest Helicobacter pylori, to pod wpływem ureazy mocznik ulega rozłożeniu do amoniaku i dwuwęglanów, co poprzez zmianę pH na zasadowe daje zmianę zabarwienia krążka (czułość metody wynosi 89-95%; swoistość 95-100%).
• Badanie histopatologiczne bioptatu pobranego w trakcie badania endoskopowego po zabarwieniu hematoksyliną i eozyną, lub po zastosowaniu specjalnych technik barwienia (Giemsy i Warthin-Starry) (czułość metody 93-100%; swoistość 95-99%).
• Badanie PCR obecności genomu bakterii w bioptacie błony śluzowej żołądka. badanie bardzo czułe, ale kosztowne i trudne technicznie. Pozwala między innymi na wykrycie mutacji punktowych genomu bakterii w aspekcie antybiotykooporności (czułość metody 100%; swoistość 95-99%)
• Posiew materiału uzyskanego w czasie biopsji – metoda z wyboru przy badaniu lekowrażliwości bakterii (czułość metody 72-92%; swoistość 100%).

B) TESTY NIEINWAZYJNE:

• Test oddechowy z podaniem mocznika znakowanego C¹³ – pozwala na wykrycie czynnego zakażenia. Jeśli Helicobacter pylori jest obecny w żołądku, to ureaza rozkłada podany mocznik do amoniaku i ¹³CO²_, który wydalany jest przez płuca i oceniany w zebranej próbce wydychanego powietrza. Test ten jest najlepszą metodą potwierdzenia eradykacji zakażenia, ale nie powinien być wykonywany wcześniej niż 4 tygodnie po zakończeniu leczenia (czułość metody 90-98%; swoistość 95-98%).
• Badanie serologiczne – oznaczenie przeciwciał w surowicy w klasie IgG i IgM. Stwierdzenie przeciwciał w klasie IgG nie pozwala na odróżnienie czynnego zakażenia od przebytego, gdyż poziom przeciwciał może utrzymywać się bardzo długo po zakończeniu leczenia (czułość metody 69-95%; swoistość 78-92%). Testy serologiczne są niezbyt wiarygodne u dzieci.
• Oznaczenie obecności antygenu Helicobacter pylori w kale. Nowa metoda prawdopodobnie porównywalna czułością i specyficznością z testem oddechowym.
• Wykrywanie przeciwciał w klasie IgG przeciwko Helicobacter pylori w ślinie (metodą Western blotting) i w moczu (metodą ELISA).
• Wykrywanie obecności Helicobacter pylori w płytce nazębnej metodą PCR.

Obecnie, jako „złoty standard diagnostyczny” przyjmuje się badanie endoskopowe z pobraniem wycinka na test ureazowy oraz badanie histopatologiczne wg systemu Sydney. Czułość tej metody sięga 100%.

Leczenie eradykacyjne

W grupie pacjentów pediatrycznych do 14 roku życia przyjęto, że wskazaniami do eradykacji są:

• wrzód żołądka,
• wrzód dwunastnicy,
• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie,
• potwierdzone histopatologicznie przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. (Ustalenia Roboczej Grupy ds. Helicobacter pylori Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Białystok 2003).

Obecnie obowiązujące schematy leczenia eradykacyjnego opiera się na leczeniu skojarzonym, zawierającym lek zmniejszający wydzielanie soku żołądkowego oraz co najmniej 2 leki przeciwbakteryjne. Skuteczność eradykacji takim schematem wynosi około 85-95%. Zalecanym lekiem zmniejszającym wydzielanie żołądkowe jest inhibitor pompy protonowej (IPP) H₂-blokery nie powinny być stosowane ze względu na stwierdzone w licznych badaniach gorsze wyniki eradykacji. Do leków przeciwbakteryjnych stosowanych w leczeniu w I rzucie zakażenia Helicobacter pylori zaliczane są:

• amoksycylina,
• klarytromycyna,
• metronidazol lub tynidazol.

W Europie Zachodniej i w Polsce pierwotna oporność szczepów Helicobacter pylori  na metronidazol waha się od 30-50%. W badaniu wieloośrodkowym wykonanym w Polsce, stwierdzono, że pierwotna oporność na klarytromycynę w ostatnich latach wyraźnie wzrasta i wynosi w populacji osób dorosłych 3-27%, a dzieci 9-26% w zależności od regionu Natomiast wszystkie szczepy Helicobacter pylori są wrażliwe na amoksycylinę i tetracyklinę.

Schemat leczenia IPP łącznie z dwoma antybiotykami w przypadku pierwszorazowej eradykacji stosuje się przez 7 dni. Obecnie zalecane są 3 zestawy leków:

• IPP + amoksycylina + klarytromycyna,
• IPP + amoksycylina + metronidazol,
• IPP + klarytromycyna + metronidazol.

Ocenę skuteczności terapii można wykonać po 4-6 tygodni od zakończenia terapii, najlepiej nieinwazyjnym testem oddechowym lub oznaczając antygeny H.pylori w kale. Kontrolne badania endoskopowe wykonywane są jedynie w grupach pacjentów ze wskazań klinicznych (choroba wrzodowa żołądka, stan po krwawieniu z wrzodu, chłoniak MALT, choroba Ménétriera lub brak poprawy po leczeniu).

Przy braku skuteczności w I rzucie, kurację powtarza się zmieniając antybiotyk. Jeżeli obok amoksycyliny stosowano w pierwszej kuracji klarytromycynę - zamienia się ją na metronidazol, a jeżeli stosowano metronidazol - zmienia się go na klarytromycynę. Możliwe są kuracje czterolekowe: IPP + cytrynian bizmutu + tetracyklina + amoksycylina lub metronidazol.

Uwagi końcowe

1. Badania w kierunku zakażenia H.pylori u dzieci powinny być wykonywane tylko wtedy gdy objawy sugerują istnienie choroby organicznej i są na tyle poważne że usprawiedliwiają ryzyko ewentualnej kuracji trójlekowej.
2. Zalecaną metodą diagnostyczną u dzieci z objawami z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest endoskopia z pobraniem wycinków na badanie histologiczne i bakteriologiczne.

Wybrane piśmiennictwo:

1. Dzieniszewski J., Jarosz M., Dąbrowska-Ufniarz E., Ciok J.: Zakażenie Helicobacter pylori – obecny stan wiedzy. Medipress, Gastroenterologia 1997,2(2),10-18.
2. Dzieniszewski J., Jarosz M.: Postępowanie w zakażeniu Helicobacter pylori (rok 2004). Wytyczne opracowane przez Grupę Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Gastroenterol Pol 2004;11(1):41-48.
3. Czerwionka-Szaflarska M.: Zakażenie Helicobacter pylori – wybrane problemy kliniczne w populacji dziecięco-młodzieżowej. Klin Pediatr 1997;7(2):203-206.
4. Gold B.D., Colleti R.B., Abbott M., Czinn S.J., Elistur J., Hassall E., Macarthur C., Snyder J., Sherman P.M.: Helicobacter pylori infection in children: recomendations for diagnosis and treatment. J Ped Gastroenterol Nutr 2000;31:490-497.
5. Price A.B.: The Sydney System: histological division. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:209-222.