użytkowników online: 596
Zespół Gilberta - łagodna hiperbilirubinemia

Zespół Gilberta jest jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych wśród nastolatków. Głównym objawem są nawracające incydenty żółtaczki. Ocenia się, że schorzenie to dotyczy 5-10% wszystkich chłopców. Artykuł omawia przyczyny i zasady diagnostyki zespołu Gilberta.

METABOLIZM BILIRUBINY

Zespół Gilberta należy do grupy tzw. łagodnych hiperbilirubinemii. Zasadniczym objawem tej choroby jest podwyższony poziom bilirubiny we krwi (czyli hiperbilirubinemia). Bilirubina jest to barwnik tworzący się na skutek przemian hemoglobiny, uwalnianej z rozpadających się krwinek czerwonych (erytrocytów).

Powstająca w ten sposób bilirubina, zwana bilirubiną wolną (inna nazwa: bilirubina pośrednia) wędruje wraz z krwią do wątroby, wnika do komórki wątrobowej gdzie następnie jest wiązana z kwasem glukuronowym przy udziale enzymu nazywanego UDP-glukuronylotransferazą (w skrócie UDPG).

Tak powstaje druga postać bilirubiny, nazywana bilirubiną związaną (inaczej bezpośrednią). Bilirubina związana wydalana jest następnie z żółcią. W warunkach prawidłowych całkowite stężenie bilirubiny w surowicy nie powinno przekraczać 1,1 mg% (1mg%= 17umol/l). Na tą wartość składa się zarówno bilirubina wolna (ponad 80%) jak i związana (poniżej 20%).

PRZYCZYNY ZESPOŁU GILBERTA

Zespół Gilberta jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie (dziedzicznym), związanym z wystąpieniem mutacji w regionie promotora genu kodującego enzym UDPG. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący (50% ryzyka przeniesienia defektu na dziecko). Mutacja ta występuje u około 5-10% populacji. Jest prawie cztery razy częstsza u płci męskiej. Obecność mutacji powoduje zmniejszenie aktywności enzymu UDPG w wątrobie, a co za tym idzie osłabienie sprawności mechanizmu wiązania bilirubiny z kwasem glukuronowym i wydalania jej z żółcią. Skutkiem jest podwyższenie poziomu bilirubiny wolnej we krwi dziecka.

OBJAWY

Zespół Gilberta charakteryzuje się podwyższeniem stężenia bilirubiny we krwi. Bilirubina całkowita nie przekracza zwykle 4 mg%, chociaż może dochodzić do 6 mg%. Okresowo występuje niezbyt nasilona żółtaczka. Hiperbilirubinemia najczęściej pojawia się dopiero w okresie pokwitania lub u młodych dorosłych. U części osób podwyższony poziom bilirubiny jest stwierdzany przypadkowo w trakcie wykonywania rutynowych badań laboratoryjnych, u innych pacjentów występuje widoczne gołym okiem zażółcenie powłok, skłaniające do oznaczenia poziomu bilirubiny.

METABOLIZM BILIRUBINY

Zespół Gilberta należy do grupy tzw. łagodnych hiperbilirubinemii. Zasadniczym objawem tej choroby jest podwyższony poziom bilirubiny we krwi (czyli hiperbilirubinemia). Bilirubina jest to barwnik tworzący się na skutek przemian hemoglobiny, uwalnianej z rozpadających się krwinek czerwonych (erytrocytów).

Powstająca w ten sposób bilirubina, zwana bilirubiną wolną (inna nazwa: bilirubina pośrednia) wędruje wraz z krwią do wątroby, wnika do komórki wątrobowej gdzie następnie jest wiązana z kwasem glukuronowym przy udziale enzymu nazywanego UDP-glukuronylotransferazą (w skrócie UDPG).

Tak powstaje druga postać bilirubiny, nazywana bilirubiną związaną (inaczej bezpośrednią). Bilirubina związana wydalana jest następnie z żółcią. W warunkach prawidłowych całkowite stężenie bilirubiny w surowicy nie powinno przekraczać 1,1 mg% (1mg%= 17umol/l). Na tą wartość składa się zarówno bilirubina wolna (ponad 80%) jak i związana (poniżej 20%).

PRZYCZYNY ZESPOŁU GILBERTA

Zespół Gilberta jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie (dziedzicznym), związanym z wystąpieniem mutacji w regionie promotora genu kodującego enzym UDPG. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący (50% ryzyka przeniesienia defektu na dziecko). Mutacja ta występuje u około 5-10% populacji. Jest prawie cztery razy częstsza u płci męskiej. Obecność mutacji powoduje zmniejszenie aktywności enzymu UDPG w wątrobie, a co za tym idzie osłabienie sprawności mechanizmu wiązania bilirubiny z kwasem glukuronowym i wydalania jej z żółcią. Skutkiem jest podwyższenie poziomu bilirubiny wolnej we krwi dziecka.

OBJAWY

Zespół Gilberta charakteryzuje się podwyższeniem stężenia bilirubiny we krwi. Bilirubina całkowita nie przekracza zwykle 4 mg%, chociaż może dochodzić do 6 mg%. Okresowo występuje niezbyt nasilona żółtaczka. Hiperbilirubinemia najczęściej pojawia się dopiero w okresie pokwitania lub u młodych dorosłych. U części osób podwyższony poziom bilirubiny jest stwierdzany przypadkowo w trakcie wykonywania rutynowych badań laboratoryjnych, u innych pacjentów występuje widoczne gołym okiem zażółcenie powłok, skłaniające do oznaczenia poziomu bilirubiny.

Typowe dla zespołu Gilberta jest nasilenie hiperbilirubinemii, a co za tym idzie pojawienie się żółtaczki, pod wpływem następujących czynników:

-długie przerwy w jedzeniu (głodzenie),
-stosowanie nadmiaru tłuszczu w diecie,
-duży wysiłek fizyczny,
-stres,
-infekcje,
-spożycie alkoholu.

U niektórych pacjentów zwyżce poziomu bilirubiny może towarzyszyć gorsze samopoczucie, osłabienie lub nawet bóle brzucha i wymioty. Objawy takie mają charakter przemijający i trwają do kilku dni.

DIAGNOSTYKA

W przypadku wystąpienia żółtaczki, lub stwierdzenia podwyższonego poziomu bilirubiny we krwi konieczne jest wykonanie szeregu dodatkowych badań. Podstawowymi parametrami laboratoryjnymi oznaczanymi w takich przypadkach są stężenie aminotransferaz: alaninowej (ALT) i asparaginianowej (AST), pozwalające na wykluczenie ostrego uszkodzenia miąższu wątroby. Konieczne jest też oznaczenie aktywności fosfatazy alkalicznej (ALP) i gamma-glutamylo transpeptydazy (GGTP) – enzymów wskaźnikowych cholestazy. W zespole Gilberta powyższe parametry powinny być prawidłowe.

Przy podwyższonym poziomie bilirubiny całkowitej należy oznaczyć stężenia frakcji wolnej i związanej bilirubiny. W zespole Gilberta podwyższenie poziomu dotyczy zawsze jedynie bilirubiny wolnej. Ponadto konieczne jest wykluczenie hemolizy krwi (badanie oporności osmotycznej erytrocytów, retikulocytozy i ocena wyglądu erytrocytów w rozmazie krwi obwodowej).

Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania zespołu Gilberta jest badanie genetyczne i/lub wynik biopsji wątroby. Badanie genetyczne polega na analizie tzw. polimorfizmu w promotorze genu dla UDPG. Za typowy dla zespołu Gilberta uważany jest genotyp TA 7/7. Ludzie zdrowi mają zazwyczaj genotyp TA 6/6 lub 6/7. Badanie genetyczne jest bardzo wiarygodne, ale trudno dostępne, wymaga bowiem pracowni genetycznej mającej możliwości badania polimorfizmów UDPG. W chwili obecnej w naszym kraju wykonywane jest rutynowo w Pracowni Genetyki Szpitala Klinicznego nr 1 w Zabrzu.

Przy braku dostępności do badań genetycznych, lub wątpliwościach odnośnie diagnozy wykonuje się biopsję wątroby w celu pobrania wycinków do badania pod mikroskopem świetlnym i elektronowym. Biopsja wątroby u pacjentów z zespołem Gilberta nie wykazuje patologii w klasycznym badaniu histopatologicznym w mikroskopie świetlnym. W badaniu pod mikroskopem elektronowym można natomiast stwierdzić typowe dla zespołu Gilberta wygładzenie bieguna naczyniowego hepatocytów, zmiany w obrębie mitochondriów, aparatu Golgiego, siateczki endoplazmatycznej i złogi lipofuscyny. Biopsja wątroby jest zabiegiem inwazyjnym i wymagającym u dzieci krótkotrwałego znieczulenia ogólnego, ale wykonywana w ośrodku mającym doświadczenie w tego typu zabiegach jest badaniem bezpiecznym i obarczonym stosunkowo małym ryzykiem powikłań.

Pomocnicze znaczenie w rozpoznaniu zespołu Gilberta mogą mieć: test głodowy (podwyższenie poziomu bilirubiny po 24-48 godzinnym głodzeniu) i test z luminalem (obniżenie stężenia bilirubiny po zastosowaniu małych dawek tego leku).

W przypadku typowego przebiegu schorzenia i nie budzących wątpliwości badań biochemicznych możliwe jest odstąpienie od wykonania biopsji wątroby. Biopsja wątroby jest natomiast bezwzględnie konieczna przy utrzymującej się hiperbilirubinemii, jeżeli towarzyszą temu inne objawy, nietypowe dla zespołu Gilberta, a zwłaszcza gdy dodatkowo stwierdza się podwyższenie prób wątrobowych lub cechy cholestazy (podwyższenie bilirubiny związanej lub ALP i GGTP).

ROKOWANIE I LECZENIE

Zespół Gilberta jest schorzeniem łagodnym, nie prowadzącym do uszkodzenia wątroby. W związku z powyższym nie stosuje się żadnego postępowania leczniczego, poza unikaniem (w miarę możliwości) opisanych powyżej czynników mogących nasilać się hiperbilirubinemię i złe samopoczucie. Nie ma żadnych specjalnych zaleceń dietetycznych dla chorych z zespołem Gilberta. Należy jedynie unikać błędów dietetycznych takich jak długotrwałe głodzenie, czy nadmierne spożywanie tłuszczów i alkoholu.

PODSTAWOWE PIŚMIENNICTWO

„Choroby wątroby i dróg żółciowych u dzieci” red J. Socha, PZWL 1994

„Diagnostyka laboratoryjna” Neumeister i wsp, U&P 2001

Autor opracowania:
Dr n. med. Wojciech Pieniążek, specjalista gastroenterolog, Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu
Źródło tekstu:
Forum Pediatryczne, zdjęcia: ojoimages

Komentarze do artykułu

Ankieta

  

Różyczka - to choroba o jakiej etiologii?

Konkurs na forum
Konkurs tematyczny