DEFINICJE, PRZYCZYNY

Choroba Duhringa (inne nazwy: zespół jelitowo-skórny, opryszczkowate zapalenie skóry, dermatitis herpetiformis, DH) to skórna manifestacja nietolerancji glutenu, białka zawartego w 4 podstawowych zbożach europejskich (pszenica, żyto, owies, jęczmień). Choroba ta jest znana już od roku 1884, kiedy to Louis Duhring opisał typowe dla tego schorzenia przewlekłe zmiany skórne, ale związek objawów ze spożywaniem glutenu i możliwość skutecznego leczenia dietą bezglutenową odkryto dopiero w roku 1969.

Choroba Duhringa nazywana jest często skórną postacią celiakii i to określenie jest ze wszech miar uzasadnione, ma ona bowiem jednoznacznie zdefiniowane predyspozycje genetyczne - identyczne jak celiakia - polegające na nosicielstwie alleli A1*0501 i B1*0201 układu HLA DQw2. W badaniach genetycznych tacy pacjenci są potocznie określani skrótową nazwą DQ2-dodatni. Choroba występuje często w tych samych rodzinach, w których są chorzy na celiakię. Opisywano nawet bliźnięta jednojajowe, z których jedno chorowało na celiakię z zanikiem kosmków jelita cienkiego, a drugie na chorobę Duhringa. W chorobie tej występują też te same markery serologiczne co w celiakii - przeciwciała IgA-EmA - odkryte w roku 1984 przez polskiego dermatologa, prof. Tadeusza Chorzelskiego.

EPIDEMIOLOGIA

Choroba Duhringa była przez wiele lat uważana za relatywnie rzadką - w starszych podręcznikach można spotkać szacunki, że jej częstość występowania to około 1 na 10.000 ludzi. Rozpowszechnienie się badań serologicznych w kierunku celiakii (IgA-EmA) spowodowało jednak, że zaczęto rozpoznawać coraz więcej przypadków choroby Duhringa, błędnie rozpoznawanych wcześniej jako inne choroby pęcherzowe skóry. Badania Collina z roku 1997 szacują częstość występowania choroby Duhringa na 6,6 na 10.000 mieszkańców. Nieco częściej chorują chłopcy (proporcja płci wynosi 3:2). Podobnie jak chorzy na celiakię, pacjenci z chorobą Duhringa częściej od zdrowych rówieśników chorują na inne choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń trzewny, miastenia, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy, czy zespół Sjogrena. Powikłaniom autoimmunologicznym sprzyja przewlekłe nie przestrzeganie diety bezglutenowej.

OBJAWY

Choroba Duhringa ujawnia się zwykle w wieku późniejszym niż celiakia. W badaniach wykonanych w Finlandii stwierdzono, że średni wiek ujawniania się zmian skórnych w tej chorobie to 35 lat, ale w wielu przypadkach początek choroby przypada na okres dziecięcy (najmłodsze dziecko w cytowanych badaniach fińskich miało 3 lata). Typowym obrazem zmian skórnych w przebiegu choroby Duhringa są zmiany wielopostaciowe (pęcherzyki, grudki, rumień), układające się często w formy półokrągłe i wianuszkowate. Zmiany skórne, nawet jeżeli nie wyglądają na bardzo nasilone, są często bardzo swędzące, powodując tendencję do drapania zmienionych miejsc, w następstwie czego powstają strupy i blizny.

Fot. 1. Choroba Duhringa u dziecka. Przewlekłe pęcherzykowo-grudkowe zmiany skórne o układzie półokrągłym i wianuszkowatym (z archiwum Śląskiego Centrum Pediatrii w Zabrzu).

W miejscach wygojonych skóra nie zawsze wraca do swojego normalnego wyglądu - dość często pozostają przebarwienia różniące się od otaczającej skóry. Najczęstszym umiejscowieniem zmian są kolana i łokcie oraz okolica kości krzyżowej i pośladki (bardzo typowa lokalizacja !), a także tułów (częściej plecy - okolica łopatek) oraz twarz i skóra owłosiona głowy.

Fot. 2. Choroba Duhringa u dziecka. Bardzo typowa lokalizacja przewlekłych zmian skórnych: łokcie, okolica kości krzyżowej i pośladki (z archiwum Śląskiego Centrum Pediatrii w Zabrzu).

Około 10% pacjentów, oprócz zmian skórnych ma różnorodne objawy ze strony przewodu pokarmowego, spowodowane całkowitym, lub niemal całkowitym zanikiem kosmków jelita cienkiego. Podobnie jak w celiakii objawy zaniku kosmków mogą być nietypowe (niedokrwistość, osłabienie, depresja itp.). Jak wykazały szczegółowe badania naukowe, mniejsze lub większe zmiany jelitowe mają praktycznie wszyscy pacjenci z chorobą Duhringa, nawet pomimo braku objawów ze strony przewodu pokarmowego. Stwierdza się u nich różnego stopnia skrócenie kosmków (od minimalnego, do całkowitego zaniku). Nawet gdy kosmki jelitowe wyglądają prawidłowo, w śluzówce jelit stwierdza się zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych T, posiadających receptory gamma/delta, co odpowiada stopniowi 1 (naciekowemu) według klasyfikacji Marsha i świadczy o realnej możliwości rozwinięcia się z czasem częściowego lub całkowitego zaniku kosmków. Prawdopodobieństwo wykrycia zmian zanikowych jelit jest tym wyższe im wyższe miano IgA-EmA wykryto w surowicy krwi.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Diagnostyka choroby Duhringa nie jest łatwa, bowiem w większości przypadków zmianom skórnym nie towarzyszą wyraźne objawy ze strony przewodu pokarmowego, które mogłyby szybko nasunąć podejrzenie zespołu jelitowo-skórnego. Zwykle pacjenci w pierwszej kolejności odwiedzają dermatologów. Należy podkreślić, że pomimo pozornie typowego obrazu zmian skórnych, opisywanych u pacjentów z chorobą Duhringa, bardzo podobne zmiany mogą występować w wielu innych chorobach skóry, np. w pemfigoidzie, liszajcu zakaźnym, lub w linijnej IgA dermatozie pęcherzowej. Podobne wielopostaciowe zmiany pęcherzykowo-grudkowe opisywano także jako zmiany polekowe. Bardzo podobnie mogą też wyglądać zaniedbane, wtórnie zmienione zmiany świerzbowe.

Doświadczony dermatolog lub pediatra powinien zwrócić uwagę na następujące elementy nasuwające podejrzenie choroby Duhringa:

• niewspółmierne nasilenie świądu i pieczenia w stosunku do relatywnie łagodnego wyglądu zmian skórnych - liczne wtórne zadrapania i strupy
• bardzo typowe dla choroby Duhringa występowanie zmian w okolicy kości krzyżowej, na pośladkach oraz na łokciach (fot. 2)
• ewentualne występowanie w rodzinie celiakii
• ewentualne współwystępowanie objawów zespołu złego wchłaniania (około 10% pacjentów)
• ewentualne współwystępowanie defektów szkliwa zębowego identycznych jak u pacjentów z celiakią (opisywane nawet u 50% dorosłych z chorobą Duhringa)
• podawane przez niektórych pacjentów nasilenie zmian skórnych po spożyciu leków i pokarmów zawierających większe ilości jodu (niektórzy chorzy mają wyraźne zaostrzenia po rybach morskich, skorupiakach i innych tzw. owocach morza)

BADANIA POTWIERDZAJĄCE ROZPOZNANIE

Przy występowaniu zmian skórnych, sugerujących możliwość istnienia u dziecka choroby Duhringa, należy wykonać:

1) oznaczenie przeciwciał w klasie IgA przeciwko endomysium mięśni gładkich (IgA-EmA) - są dodatnie u około 70% pacjentów z chorobą Duhringa. U pacjentów z niedoborem IgA badanie należy wykonać w dwóch klasach: IgA-EmA oraz IgG-EmA.

2) biopsję zdrowej (!!!) skóry - najlepiej z pośladka - do badania immunofluorescencyjnego w celu wykrycia ziarnistych złogów IgA w warstwie brodawkowatej skóry - badanie uważane za niemal 100% swoiste w kierunku choroby Duhringa. Wymaga specjalnego płynu do zakonserwowania pobranego wycinka (tzw. płyn Michela) oraz wykonania badania w specjalistycznym laboratorium mającym doświadczenie w badaniach immunofluorescencyjnych skóry.

3) w przypadku uzyskaniu dodatniego wyniku IgAEmA większość autorów zaleca wykonanie biopsji jelitowej w celu oceny nasilenia zmian w jelicie cienkim, aczkolwiek w piśmiennictwie można spotkać też opinie, że w typowych przypadkach choroby Duhringa biopsja jelitowa nie jest bezwzględnie konieczna.

Z innych badań możliwe do wykonania są jeszcze:

1) biopsja pobrana z chorej skóry - wykonywana przez dermatologów przy wątpliwościach odnośnie pochodzenia zmian skórnych. Pozwala na rozpoznanie innych chorób pęcherzowych mogących imitować chorobę Duhringa.

2) badanie genetyczne w kierunku obecności specyficznych haplotypów układu HLA: DQ2 lub DQ8. Ewentualny wynik ujemny przemawia przeciwko rozpoznaniu choroby Duhringa, ponieważ udowodniono, że ponad 95% chorych ma dodatni wynik oznaczenia DQ2.

LECZENIE

Podstawą leczenia potwierdzonej choroby Duhringa jest ścisła dieta bezglutenowa. W leczeniu należy zachować dużą cierpliwość, ponieważ ustępowanie zmian skórnych dokonuje się dopiero po co najmniej 6 miesiącach (!!) stosowania diety bezglutenowej. Opisywano pacjentów, u których pełna normalizacja zmian skórnych następowała dopiero po paru latach diety bezglutenowej. Jest to sytuacja zupełnie odmienna od "typowej" celiakii, gdzie odnowa kosmków jelita cienkiego i znaczna poprawa kliniczna występują często już po 1-2 tygodniach stosowania diety.

Drugim elementem diety powinno być ograniczenie spożycia jodu (większe ilości soli jodowanej, ryby, owoce morza, leki zawierające jod - np. niektóre mieszanki wykrztuśne, lub amiodaron). Z powodu konieczności długiego oczekiwania na efekt diety oraz często bardzo nasilonych, swędzących zmian skórnych, wielu pacjentów wymaga włączenia dodatkowego leczenia farmakologicznego.

Lekiem o udowodnionej skuteczności w chorobie Duhringa jest avlosulfone (Dapson). Lek ten musi być stosowany pod ścisłą kontrolą lekarską, ponieważ może powodować liczne powikłania, przede wszystkim methemoglobinemię, anemię, obniżenie liczby leukocytów i granulocytów, a także uszkodzenie wątroby i nerek. Prawidłowe leczenie powinno prowadzić do całkowitej remisji zmian skórnych i zniknięcia z krwi przeciwciał IgA-EmA.

PODSTAWOWE PIŚMIENNICTWO:

1. Reunala T.: Dermatitis herpetiformis: from gut to skin. [w:] Changing features of coeliac disease. Edited by: Lohiniemi S., Collin P., Maki M., The Finnish Coeliac Society, Tampere 1998.
2. Miklaszewska M., Szybejko-Machaj G.: Choroba Duhringa. Zapalenie opryszczkowe skóry. Standardy Medyczne, 2004, 6: 697-699.
3. Jabłońska S., Chorzelski T.: Choroby skóry. PZWL, Warszawa 1988, 133-135.