Zaloguj
Reklama

Zespół jelita drażliwego u dzieci - część 2: podstawy patogenetyczne, zasady doboru farmakoterapii

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:


Zespół jelita drażliwego u dzieci - część 2: podstawy patogenetyczne, zasady doboru farmakoterapii
Fot. medforum
(4)

Druga część opracowania poświęconego zespołowi jelita drażliwego (IBS) omawia różne mechanizmy patogenetyczne powodujące, że pacjent nie mający żadnej choroby organicznej może odczuwać przewlekłe, nawracające bóle brzucha. Znajomość tych patomechanizmów i związanych z nimi typowych objawów jest niezbędna do dokonania prawidłowego wyboru leku pierwszego rzutu w IBS.

Zespół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome - IBS) jest przewlekłym schorzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego objawiającym się występowaniem przewlekłego lub nawracającego bólu lub dyskomfortu, zlokalizowanego w jamie brzusznej. Ból ten charakteryzuje się co najmniej dwiema z poniższych trzech cech:

  1. Początek dolegliwości jest związany ze zmianą w częstotliwości oddawania stolców
  2. Początek dolegliwości jest związany ze zmianą w konsystencji stolców
  3. Obserwuje się ustępowanie dolegliwości bezpośrednio po defekacji

U większości pacjentów z IBS choroba ma przebieg wieloletni, znacząco obniżając ich jakość życia. Praktycznie każdy pacjent z IBS w jakimś okresie swojego życia odczuwa tak duże nasilenie objawów, że jest zmuszony włączyć (przynajmniej na pewien czas) przewlekłe leczenie farmakologiczne. Wielu pacjentów korzysta z leczenia dietetycznego, psychoterapii, czy medycyny alternatywnej, jak akupunktura i masaże. Znanym faktem jest indywidualna zmienność odpowiedzi poszczególnych pacjentów na różne metody lecznicze. Lek który u jednego chorego przynosi znaczącą ulgę może niemal wcale nie działać na innego pacjenta, mimo że ich objawy są podobne. Podejrzewa się, że przyczyną jest różnorodność mechanizmów patogenetycznych zaangażowanych w wyzwalanie dolegliwości podmiotowych i przedmiotowych u pacjentów z IBS.

Wraz z coraz lepszym poznawaniem patogenezy czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego zmieniają się także poglądy na temat zasad leczenia tych schorzeń. W miejsce stosowanych dawniej rutynowo leków objawowych, o szerokim i niespecyficznym spektrum działania, pojawiają się preparaty, które można w pewnym uproszczeniu nazwać leczeniem przyczynowym, a przynajmniej „leczeniem celowanym”. Umiejętność doboru najlepszego leku, dopasowanego do danego pacjenta wymaga jednak znajomości podstaw patogenetycznych IBS, to znaczy zrozumienia, jak to się dzieje, że pacjent nie mający żadnej choroby organicznej odczuwa mimo to przewlekłe i/lub nawracające bóle brzucha oraz doznaje przykrych zaburzeń częstości oddawania i konsystencji stolca.

Etiopatogeneza IBS

Nie ma żadnych wątpliwości, że bóle brzucha zgłaszane przez pacjentów z IBS są przez nich realnie odczuwane jako bardzo dokuczliwe, pomimo braku jakichkolwiek cech choroby organicznej (rozrostowej, zapalnej, metabolicznej czy zwyrodnieniowej). Istnieje wiele teorii tłumaczących ten stan. Poniżej przedstawiono najważniejsze z nich.

Teoria nadwrażliwości trzewnej

Nadwrażliwość trzewna polega na obniżeniu się progu pobudliwości receptorów i/lub włókien czuciowych w świetle przewodu pokarmowego. Konsekwencją jest odczuwanie jako ból lub dyskomfort bodźców, które dla osoby zdrowej są zupełnie niezauważalne (skurcz perystaltyczny, niewielkie rozdęcie jelita przez gazy). Może to być cecha wrodzona, uwarunkowana genetycznie (porównywana często do obniżenia się progu pobudliwości neuronów, stwierdzanego u pacjentów z padaczką), lub nabyta (np. po przebytej infekcji jelitowej, lub na skutek stymulacji jelitowego układu nerwowego przez przewlekły stres).

Istnienie nadwrażliwości trzewnej stwierdzano u pacjentów zgłaszających poposiłkowe bóle w nadbrzuszu oraz utratę masy ciała. Terapia celowana w takich przypadkach powinna polegać głównie na pobudzaniu lub hamowaniu receptorów zaangażowanych w mediowanie czucia trzewnego (leki działające na receptory serotoninowe lub opioidowe) lub stosowaniu leków spazmolitycznych. Korzystny efekt może też przynieść interwencja psychoterapeutyczna.

Zaburzenia rytmu perystaltyki żołądkowo-jelitowej

Przewód pokarmowy wykazuje regularną, fazową aktywność ruchową. Komórkami „rozrusznikowymi” dla perystaltyki przewodu pokarmowego są tzw. śródmiąższowe komórki Cajala, małe komórki podobne do fibroblastów, obecne w ścianach całego przewodu pokarmowego od żołądka do jelita grubego. Poprzez regularne cykle depolaryzacji i repolaryzacji powodują one przechodzenie fal aktywności elektrycznej i mechanicznej w różnych częściach przewodu pokarmowego.

U niektórych pacjentów z IBS i zaparciami można stwierdzić znaczne zwolnienie, lub rozkojarzenie aktywności motorycznej, często uogólnione - stwierdzane od żołądka (opóźnione opróżnianie żołądka, w skrajnych postaciach przybierające postać „gastroparezy” - porażenia żołądka) do jelita grubego (obniżenie amplitudy i zwolnienie motoryki poprzecznicy i zstępnicy). Ten patomechanizm należy podejrzewać u pacjentów zgłaszających nudności, uczucie poposiłkowej pełności i dyskomfort występujący nawet przy stosunkowo niewielkich ilościach pokarmu. Logicznym podejściem terapeutycznym jest stosowanie w takich sytuacjach leków prokinetycznych.

U pacjentów z IBS i tendencją do biegunek stwierdzano natomiast niekiedy zaburzenia motoryki dwunastniczo jelitowej, polegające na nadaktywności skurczowej (hypermotility), zarówno w jelicie cienkim jak i grubym. Objawami związanymi z tym zaburzeniem są nasilone przelewania i objawy przyspieszenia pasażu jelitowego. Odpowiednią terapią celowaną mogą być leki hamujące perystaltykę.

Dysfunkcja układu autonomicznego.

Pobudzenie układu parasympatycznego (cholinergicznego) zwiększa wydzielanie jelitowe i przyspiesza perystaltykę, prowadząc do biegunki. Stymulacja układu sympatycznego (adrenergicznego) hamuje sekrecję i perystaltykę, prowadząc do zaparć. Zaburzenia równowagi pomiędzy oboma układami mogą powodować przewlekłe utrzymywanie się takich właśnie dolegliwości.

Na rozpoznanie dysfunkcji układu autonomicznego powinno naprowadzić wykazanie ogólnych objawów dysautonomii, takich jak:

  • dermografizm,
  • wzmożona potliwość,
  • tendencja do hipotensji i omdleń.

Logicznym podejściem terapeutycznym jest wówczas stosowanie leków działających na układ autonomiczny, zwykle parasympatykolityków lub spazmolityków.

IBS jako choroba pierwotnie psychiatryczna

W myśl tej koncepcji źródłem zaburzeń motoryki i nadmiernego odczuwania bólu trzewnego jest pierwotne zaburzenie funkcji OUN. Zaburzenia te przenoszą się następnie na przewód pokarmowy za pośrednictwem włókien układu autonomicznego, powodując wtórne zaburzenia motoryki i sekrecji jelitowej, które jeszcze bardziej nasilają dolegliwości.

Około 50% dorosłych z zespołem jelita drażliwego spełnia jednocześnie kryteria rozpoznania depresji. U dzieci odsetek ten jest zapewne mniejszy, ale w wybranych przypadkach nastolatków z nasilonymi zaburzeniami emocjonalnymi odpowiednią opcją terapeutyczną mogą być leki neuroleptyczne i przeciwdepresyjne, które mają udokumentowaną skuteczność w zmniejszaniu objawów IBS u pacjentów z towarzyszącą depresją. Specyfiką tej podgrupy pacjentów jest także dobry efekt psychoterapii i wysoki procent skuteczności placebo, sięgający nawet 40%. Spośród leków psychotropowych najchętniej stosowane są selektywne inhibitory wchłaniania zwrotnego serotoniny (SSRI), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (zwłaszcza amitryptylina) oraz sulpiryd.

IBS - Czynniki dietetyczne

Wielu pacjentów z IBS doświadcza dolegliwości bólowych i biegunek po dużych ilościach tłuszczów i mleka. Zdarzają się też pacjenci nie tolerujący surowych warzyw i owoców. Leczenie w takich sytuacjach jest proste i nie wymaga farmakoterapii, polega bowiem na unikaniu pokarmów, o których pacjent wie, że pogarszają jego stan. W przypadku tendencji do zaparć często wystarcza zwiększenie dawki błonnika w pożywieniu, jednak należy pamiętać, że nadmiar błonnika zaburza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. U dzieci ważne jest też zbilansowanie podaży wapnia, mikroelementów i niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT).

Dysbakteriozy jelitowe

Obecność patologicznych szczepów bakterii w jelitach lub zaburzenie proporcji pomiędzy poszczególnymi szczepami bakterii obecnymi fizjologicznie w świetle przewodu pokarmowego, mogą prowadzić do powstania różnorodnych objawów klinicznych. Dysbakteriozę należy podejrzewać u pacjentów skarżących się na objawy nadmiernego wytwarzania gazu jelitowego, takie jak bóle brzucha połączone ze wzdęciami. Leczeniem celowanym powinno być wówczas zastosowanie preparatu zawierającego probiotyki.

Lekarz znający podstawy patogenetyczne IBS jest więc w stanie dopasować objawy zgłaszane przez pacjenta do różnych patomechanizmów choroby, co umożliwi mu trafny dobór najskuteczniejszego preparatu. Przegląd dostępnych na rynku leków stosowanych u chorych z IBS zostanie dokonany w części 3 niniejszego opracowania.

(4)
Reklama
Komentarze