Serwisy Medforum
Reklama

Zespół jelita drażliwego u dzieci- część 1: objawy kliniczne, różnicowanie

(4)

Zespół jelita drażliwego może występować już w wieku dziecięcym. Diagnostyka i leczenie tego stanu sprawia często problemy pediatrom i lekarzom rodzinnym. Autor opracowania podsumowuje praktyczne zasady postępowania z dzieckiem podejrzewanym o zespół jelita drażliwego. W pierwszej części opracowania omawiane są typowe obrazy kliniczne choroby oraz zasady diagnostyki różnicowej.

Wstęp

Przewlekłe i nawracające bóle brzucha są coraz częstszym problemem w praktyce lekarskiej. W ostatnich latach obserwuje się narastanie częstości tych zaburzeń oraz ich występowanie u coraz mniejszych dzieci. Analizując wyniki szczegółowych badań przeprowadzanych u dzieci hospitalizowanych z powodu przewlekłych bólów brzucha można postawić tezę, że u większości z nich bóle brzucha nie są spowodowane żadną poważną chorobą organiczną.

We współczesnej praktyce pediatrycznej główną przyczyną przewlekłych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego są zaburzenia na podłożu psychosomatycznym (stresowym). Stan taki, nazywany czynnościowymi bólami brzucha jest czasami zaliczany do chorób cywilizacyjnych, wiąże się bowiem wyraźnie z „zachodnim” trybem życia i odżywiania oraz wszechobecnym stresem i coraz częstszymi we współczesnym społeczeństwie zaburzeniami funkcjonowania rodziny. Wiedza na temat zasad diagnostyki i leczenia schorzeń z tej grupy wydaje się więc niezbędna dla każdego pediatry i lekarza rodzinnego.

Definicje

Pacjenci z bólami brzucha nie związanymi z poważną chorobą organiczną zasadniczo spełniają kryteria rozpoznania jednej z dwóch podstawowych jednostek chorobowych: zespołu jelita drażliwego i dyspepsji czynnościowej. Znacznie rzadsze są, wymieniane także w klasyfikacji chorób czynnościowych, migrena brzuszna i aerofagia. W niniejszym opracowaniu omówiona zostanie najczęstsza postać czynnościowych bólów brzucha- zespół jelita drażliwego. Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego (irritable bowel syndrome- IBS) można postawić u dziecka:

- będącego w wieku pozwalającym na wiarygodną ocenę dolegliwości podmiotowych (zwykle powyżej 5 lat)

- u którego przynajmniej wstępnie wykluczono istnienie różnorodnych poważnych schorzeń organicznych mogących powodować bóle brzucha

- cierpiącego na przewlekły lub nawracający ból lub dyskomfort zlokalizowany w jamie brzusznej, charakteryzujący się co najmniej dwiema z poniższych trzech cech:

1)  Początek dolegliwości jest związany ze zmianą w częstotliwości oddawania stolców

2)  Początek dolegliwości jest związany ze zmianą w konsystencji stolców

3)  Obserwuje się ustępowanie dolegliwości bezpośrednio po defekacji

Obraz kliniczny

Typowy obraz kliniczny IBS to bóle napadowe, często kolkowe, trwające od kilkunastu minut do paru godzin, występujące wyłącznie w okresie dziennym, u dziecka prawidłowo rozwijającego się fizycznie, zwykle będącego w wieku powyżej 9 lat. Pomiędzy napadami dziecko czuje się dobrze. Ból w IBS jest zlokalizowany zazwyczaj w śródbrzuszu i w lewym dole biodrowym, towarzyszy mu tendencja do zaparć lub biegunek (vide definicja: zmiana częstotliwości i/lub konsystencji stolców), typowa jest ulga po wypróżnieniu oraz obecność znacznych ilości śluzu w stolcach.

U wielu pacjentów okresy zaparć i biegunek przeplatają się ze sobą, wyraźne jest nasilanie się zaburzeń defekacji pod wpływem stresu. "Klasyczne" opisy dorosłych pacjentów z IBS, podawały dodatkowo takie objawy jak: osłabienie, bóle głowy, tachykardia i uczucie kołatania serca, częste oddawanie moczu z uczuciem niepełnego opróżnienia pęcherza, suchość w ustach, świąd skóry. U dzieci młodszych są to objawy rzadkie, mogą natomiast występować u nastolatków. Większość chorych to dziewczęta.

Często są to dzieci nadpobudliwe, lub nadwrażliwe, introwertyczne, niekiedy o charakterze perfekcjonisty. Badanie psychologiczne może ujawnić utajone konflikty rodzinne, traumatyzm, reakcje lękowe. Iloraz inteligencji w olbrzymiej większości przypadków jest w normie, lub nawet powyżej normy.

W zależności od tego jakie objawy dominują tradycyjnie wyróżnia się trzy podtypy IBS:

1) Typ z przewagą biegunek

2) Typ z przewagą zaparć

3) Typ z przewagą wzdęć i dyskomfortu w jamie brzusznej

Przy typowym obrazie klinicznym rozpoznanie IBS jest niemal pewne i w wielu przypadkach nie ma potrzeby wykonywania wielu specjalistycznych badań, aczkolwiek należy pamiętać, że zgodnie z aktualnie obowiązującą definicją, rozpoznanie IBS jest rozpoznaniem z wykluczenia, czyli należy przynajmniej wstępnie wykluczyć współistnienie różnych poważnych chorób organicznych. Diagnostyka różnicowa nie zawsze oznacza wykonywanie badań laboratoryjnych lub obrazowych. Często równie przydatny jest dobrze zebrany, odpowiednio ukierunkowany wywiad i staranne badanie fizykalne.

Różnicowanie

Podobne objawy jak IBS może dawać wiele chorób organicznych. Do najważniejszych chorób, które lekarz powinien uwzględnić w diagnostyce różnicowej przewlekłych bólów brzucha połączonych z zaburzeniami defekacji należą:

1) Nieswoiste zapalenia jelit (inflammatory bowel disease-IBD: choroba Crohna, colitis ulcerosa)

Są to choroby, które podobnie jak IBS występują w naszym kraju z coraz większą częstością (dotyczy to zwłaszcza choroby Crohna!). Mogą przebiegać podstępnie, imitując IBS. Podejrzenie choroby Crohna lub colitis ulcerosa powinno budzić stwierdzenie u dziecka:

- zaburzeń rozwoju somatycznego (zahamowanie przyrostu masy ciała i/lub wzrostu),

- objawów pozajelitowych (bóle stawów, zapalenie tęczówki i naczyniówki, afty w jamie ustnej, zmiany skórne),

- niedokrwistości,

- podwyższonego OB i CRP,

- obniżonego stężenia żelaza w surowicy krwi,

- krwi w stolcach.

Badaniem rozstrzygającym w takich sytuacjach jest kolonoskopia. Istnieją markery serologiczne uważane za dość specyficzne dla IBD: przeciwciała ANCA (przeciw cytoplazmie neutrofilów) i ASCA (przeciw antygenom Saccharomyces cerevisiae), ale są one wykonywane jedynie jako badania przesiewowe i nie mogą zastąpić badania endoskopowego z pobraniem wycinków.

2) Zapalenie lub owrzodzenie w uchyłku Meckela

Swoim przebiegiem może imitować colitis ulcerosa, powodując znaczną anemizację i oddawanie stolców z domieszką krwi. Wywiad jest zwykle bardziej alarmujący niż u typowego pacjenta z IBS. Badaniem wykonywanym zwykle w celu ujawnienia obecności uchyłka Meckela jest scyntygrafia jamy brzusznej z użyciem radioznacznika wychwytywanego przez komórki kubkowe żołądka. W uchyłku Meckela znajduje się utkanie żołądkowe, stąd na scyntygramach ujawnia się drugi, mały punkt wychwytu znacznika, położony poniżej żołądka. Niestety czułość scyntygrafii ocenia się na jedynie 60-70% (możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego). W takich przypadkach rozstrzyga zwiadowcza laparoskopia lub laparotomia.

3) Celiakia (choroba trzewna)

Uwarunkowana genetycznie, trwała nietolerancja glutenu może przebiegać w sposób bardzo niespecyficzny i skąpoobjawowy. Coraz częstsze są rozpoznania u nastolatków, a nawet u dorosłych. Badania angielskie wykazały, że około 4% pacjentów wstępnie zdiagnozowanych jako IBS ma w istocie celiakię. Niespecyficzne objawy brzuszne (dyskomfort, tendencja do biegunek, wzdęcia) są w takich przypadkach skutkiem zaniku kosmków jelita cienkiego.

Celiakię należy podejrzewać zwłaszcza u pacjentów niskorosłych, z niskim poziomem hemoglobiny i żelaza, z tendencją do biegunek, obciążonych rodzinnie występowaniem chorób autoimmunologicznych. Pacjenci z celiakią mogą mieć współistniejący niedobór IgA oraz przewlekłe zmiany skórne (choroba Duhringa).

Rozpoznanie celiakii wymaga wykonania badań serologicznych (przeciwciała antyendomysialne- EMA, antyretikulinowe- ARA, przeciwko transglutaminazie tkankowej- tTG). Dodatnie wyniki badań serologicznych muszą być zweryfikowane biopsją jelita cienkiego (endoskopowo lub kapsułką Crosby’ego). Uwaga! Kardynalnym błędem jest „próbne” włączanie diety bezglutenowej bez wykonania powyższych badań. Takie postępowanie opóźnia prawidłowe rozpoznanie celiakii i naraża dziecko na konieczność wykonania trzech biopsji jelitowych, zamiast jednej, rozstrzygającej o rozpoznaniu.

4) Hipolaktazja / nietolerancja laktozy

Objawy podobne do IBS (wzdęcia, bóle brzucha, biegunki) występują u dzieci powyżej 5 roku życia, u których na skutek uwarunkowań genetycznych dochodzi do zaniku aktywności laktazy, enzymu należącego do disacharydaz rąbka szczoteczkowego enterocytów, trawiącego laktozę, podstawowy cukier mleka. W rozpoznaniu tego stanu pomaga wywiad ujawniający nasilenie dolegliwości po pokarmach mlecznych. Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest wodorowy test oddechowy, to jest pomiar stężenia wodoru w powietrzu wydychanym, po podaniu testowej dawki laktozy (zwykle 50 g). Dowodem na hipolaktazję jest stężenie wodoru przekraczające 20 ppm w 2 godziny po podaniu laktozy.

5) Ponadto należy brać pod uwagę możliwość istnienia u dziecka następujących chorób:

- mukowiscydoza

- alergie pokarmowe

- ostre i przewlekłe zapalenie trzustki

- ostre i przewlekłe zapalenia wątroby

- kamica żółciowa

- kamica nerkowa

- nowotwory: przewodu pokarmowego (chłoniak B-komórkowy, VIP-oma), jajników, nerek (guz Wilmsa), neuroblastoma, hepatoblastoma.

W przypadku istotnego podejrzenia obecności u pacjenta jednej z tych chorób konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznych badań. Szczególna rola przypada tu badaniom endoskopowym (gastroskopia, rektoskopia, kolonoskopia) z histopatologiczną oceną wycinków oraz badaniom obrazowym (RTG przewodu pokarmowego z kontrastem, USG, TK, MR). Niektóre choroby można wykryć specyficznymi testami diagnostycznymi, jak próba potowa i badania genetyczne w kierunku mukowiscydozy czy poziom alfa-fetoproteiny w przypadku hepatoblastoma.

W większości przypadków dzieci z IBS nie demonstrują jednak żadnych niepokojących objawów alarmowych, sugerujących istnienie choroby organicznej. W takich sytuacjach uzasadnione jest włączenie próbnego leczenia empirycznego. Istnieje bardzo duży wybór preparatów farmakologicznych o różnych mechanizmach działania. Optymalnym podejściem u dziecka z IBS wydaje się podjęcie próby „leczenia celowanego”, czyli dopasowanie terapii pierwszego wyboru do najbardziej prawdopodobnego mechanizmu patogenetycznego związanego z dolegliwościami u danego pacjenta. Wymaga to oczywiście wiedzy o możliwej etiopatogenezie schorzenia i znajomości całego spektrum preparatów leczniczych. Informacje na ten temat będą zawarte w części 2 opracowania.

(4)

Autor/autorzy opracowania:

Reklama

Komentarze

    Czy wiesz, że za każdą dodaną wypowiedź otrzymujesz punkty w rankingu użytkowników?
  • Komentarze do: Zespół jelita drażliwego u dzieci- część 1: objawy kliniczne, różnicowanie
    27-08-2015 00:48:03

    ten problem ma moja siostra, bóle brzucha i częste biegunki, właściwie pozostaje tylko odpowiednia dieta, do tego nawadniająco orsalit bo dla mnie każda biegunka to potencjalne zagrożenie odwodnieniem, które może być szczególnie groźne właśnie u dzieci bo one najszybciej się odwadniają

  • Komentarze do: Zespół jelita drażliwego u dzieci- część 1: objawy kliniczne, różnicowanie
    15-08-2015 12:44:27

    Przeczytaj komentowaną treść: Zespół jelita drażliwego u dzieci- część 1: objawy kliniczne, różnicowanie

    dlaczego niemowle 2,5 miesiaca karmione piersia ma biegunki?

Polecamy

http://static2.medforum.pl/cache/logos/pe0065215_kobieta_brzuch_ciaza_piersi_ojoimages_cr-W300H200.jpgFot. ojoimagesZapotrzebowanie, źródło występowania...
Współczesne kobiety często odżywiają się nieregularnie i...