Zaloguj
Reklama

Zapalenie wsierdzia u dzieci

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • 1. Horstkotte D., Follath F, Gutschik E., Lengyel M., Oto A., Pavie A., Soler-Soler J., Thiene G., von Graevenitz A.:Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. European Heart Journal 25 (2):267-276: 2004.

    2. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A., Wilson W., Steckelberg J., Karchmer A.W., Levison M., Chambers H.F., Dajani A.S., Gewitz M.H., Newburger J.W., Gerber M.A., Shulman S.T., Pallasch T.J., Gage T.W., Ferrieri P.:Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and Its Complications ; Circulation. 1998;98:2936-2948.)

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Zapalenie wsierdzia u dzieci
Fot. Pantherstock
(0)

Bakteryjne zapalenie wsierdzia jest chorobą występującą rzadko, lecz pomimo postępów farmakoterapii nadal zagrażającą życiu. W poniższym artykule omówiono zasady diagnostyki i leczenia tej jednostki chorobowej. Podkreślono zasady profilaktyki bakteryjnego zapalenia wsierdzia, które powinny być znane każdemu praktykującemu lekarzowi.

Wstęp, definicje

Bakteryjne zapalenie wsierdzia jest chorobą występującą rzadko, lecz pomimo postępów farmakoterapii nadal zagrażającą życiu. Jakkolwiek zapalenie wsierdzia może się rozwinąć u każdego człowieka, choroba najczęściej dotyka pacjentów ze strukturalnymi nieprawidłowościami serca. Może się pojawić w każdym przypadku bakteriemii, w której mamy do czynienia z florą bakteryjną zdolną do wywołania choroby.

Przejściowa bakteriemia, spowodowana np. uszkodzeniem śluzówki jamy ustnej podczas mycia zębów, pojawia się u każdego z nas, jest zwykle krótkotrwała i nie wywołuje żadnych poważnych następstw. Aby powstało bakteryjne zapalenie wsierdzia muszą wystąpić razem dwa czynniki: po pierwsze odpowiednie podłoże dla rozwoju choroby (uszkodzone wsierdzie), po drugie bakteriemia spowodowana przez określoną florę bakteryjną.

Etiopatogeneza

Dlatego też zapalenie wsierdzia rozwija się często na podłożu wrodzonych wad serca, gdzie wsierdzie może być uszkodzone przez turbulentny strumień krwi przepływającej pod zwiększonym ciśnieniem. Na podłożu uszkodzonego wsierdzia powstają jałowe zakrzepy, które mogą być punktem przyczepu dla bakterii. Pomimo, iż bakteriemia pojawia się często po zabiegach, niektóre bakterie są szczególnie predysponowane do wywołania choroby (należy jednak pamiętać, że każdy drobnoustrój może być czynnikiem patogenetycznym). Kolonie bakteryjne powodują powstanie wegetacji, które zawierają także fibrynę, płytki krwi, erytrocyty oraz leukocyty, osłaniające bakterie przed działaniem czynników bakteriobójczych.

Najczęstszym patogenem wywołującym bakteryjne zapalenie wsierdzia są paciorkowce alfa-hemolizujące; odpowiadają one za około 60% przypadków. Paciorkowcowe zapalenie wsierdzia najczęściej powstaje w następstwie zabiegów stomatologicznych, podczas gdy za zapalenie wsierdzia po operacjach kardiochirurgicznych, u chorych ze sztucznymi zastawkami często odpowiedzialne są infekcje gronkowcowe. Enterokoki są odpowiedzialne za mniej niż 4% przypadków zapalenia wsierdzia u dzieci.

Należy pamiętać, że bakteryjne zapalenie wsierdzia może rozwinąć się również pomimo właściwie stosowanej profilaktyki. Dlatego wskazane jest zachowanie szczególnej czujności w przypadku pojawienia się jakichkolwiek niepokojących objawów w następstwie zabiegów, nawet jeśli stosowano profilaktykę antybiotykową. Uwagę należy zwrócić zwłaszcza na niewyjaśnione gorączki, dreszcze, osłabienie, bóle mięśniowe i stawowe, uczucie „rozbicia” u chorego po zabiegach stomatologicznych czy chirurgicznych.

Objawy

Typowymi cechami bakteryjnego zapalenia wsierdzia są objawy zakażenia, obecność choroby serca, objawy zatorowości oraz objawy immunologiczne. Do objawów zakażenia zaliczamy gorączkę (ponad 90% przypadków), z bólami mięśni i stawów, potami. U ponad połowy chorych obecne jest powiększenie śledziony a niedokrwistość praktycznie u wszystkich. Większość chorych (także przed zakażeniem) cierpiała na schorzenia zastawek lub wady serca z przeciekiem.

Bakteryjne zapalenie wsierdzia najczęściej występuje w tetralogii Fallota, następnie w przypadku małego VSD oraz PDA. Zapalenie wsierdzia występuje także często w przypadku dwupłatkowej zastawki aorty oraz stenozy aortalnej. Należy pamiętać, że zapalenie wsierdzia może wystąpić także u chorych z wypadaniem płatka zastawki mitralnej. Chorzy po zabiegach paliatywnych oraz chorzy po zabiegu walwulotomii aortalnej nadal należą do grupy ryzyka.

Nagłe pojawienie się niedomykalności zastawki (nowy lub nasilony szmer nad sercem!) wiąże się z jej zniszczeniem przez zakażone wegetacje. Najczęściej zmiany zapalne lokalizują się na zastawce mitralnej i aortalnej, natomiast zajęcie zastawek prawego serca ma miejsce rzadko. W badaniu fizykalnym można także stwierdzić cechy niewydolności krążenia jak np. powiększenie wątroby czy obrzęki. Zapalenie wsierdzia podejrzewamy również u każdego dziecka, które przebyło epizod zatorowości. Zatory często lokalizują się w mózgu, nerkach, wątrobie, śledzionie i kościach.

Do zmian o charakterze immunologicznym (krążące kompleksy immunologiczne) należą linijne wybroczyny pod paznokciami, wybroczyny z przejaśnieniem w środku na błonach śluzowych jamy ustnej, grzbietach dłoni, rzadko występujące u dzieci guzki Oslera zlokalizowane na ścięgnach i palcach, plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach (Janewaya), plamki Rotha na siatkówce, kłębuszkowe zapalenie nerek. Podsumowując: bakteryjne zapalenie wsierdzia należy podejrzewać u każdego dziecka z gorączką nieznanego pochodzenia, nowopowstałym lub nasilonym szmerem sercowym i powiększeniem śledziony.

Diagnostyka

W rozpoznaniu zapalenia wsierdzia kluczową rolę odgrywają posiewy krwi: należy pobrać co najmniej 3 próbki krwi (1-5 ml) w odstępach godzinnych, na podłoża do hodowli bakterii tlenowych oraz beztlenowych. Należy pamiętać, że bakterie występują we krwi przez cały czas, nie tylko podczas szczytu gorączki. Badaniem UKG (przezklatkowym, przezprzełykowym) można ocenić obecność wegetacji w obrębie wsierdzia oraz czynność zastawek.

Leczenie

Jeśli doszło do wystąpienia choroby, należy wdrożyć antybiotykoterapię. U chorych w ciężkim stanie rozpoczynamy leczenie empiryczne i modyfikujemy je w zależności od uzyskanych wyników posiewu. U chorych w dobrym stanie możemy poczekać na wyniki posiewu krwi i włączyć antybiotykoterapię celowaną. Ważne aby leczenie prowadzić przez odpowiednio długi czas (6-8 tygodni).

Ponieważ najczęstszym patogenem izolowanym w przypadku zapalenia wsierdzia jest paciorkowiec zieleniący, leczenie należy rozpocząć od penicyliny. Monoterapia penicyliną jest skuteczna, gdy drobnoustroje wrażliwe są na stężenia poniżej 0,1 mcg/ml. Część chorych wymaga większych stężeń lub dodania antybiotyku z grupy aminoglikozydów. W przypadku przeciwwskazań do stosowania penicyliny można zastosować cefalosporynę lub wankomycynę.

Terapia skojarzona penicyliną i aminoglikozydem jest także zalecana gdy rozpoczynamy leczenie zanim uzyskamy wyniki posiewów lub gdy wstępne wyniki są ujemne. Przy braku klinicznych oznak poprawy po 72 godzinach należy rozważyć zastąpienie penicyliny wankomycyną. Podobnie w przypadku leczenia zapalenia wsierdzia w przebiegu pooperacyjnym leczenie rozpoczynamy od wankomycyny. Jeśli przez 2 tygodnie od włączenia leczenia uzyskujemy jałowe posiewy, należy ponownie przeanalizować przypadek. Jeśli widoczne są kliniczne oznaki poprawy leczenie należy kontynuować, przy braku poprawy należy pomyśleć o innej etiologii choroby (grzybiczej) i zastosować odpowiednie leczenie. Niektórzy chorzy wymagają leczenia chirurgicznego.

Profilaktyka

Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia jest wymagana w przypadku wszystkich dzieci z wrodzonymi wadami serca (ewentualny wyjątek- izolowane ASD II), a szczególnie u dzieci z siniczymi wadami serca czy uprzednio przebytym zapaleniem wsierdzia (grupa wysokiego ryzyka). Do grupy ryzyka należą także dzieci po przebytych operacjach wad serca (z wyjątkiem ASD II i PDA – tylko przez 12 miesięcy po operacji). W grupie szczególnego ryzyka są dzieci z wszczepionymi protezami zastawkowymi serca czy operacyjnie wytworzonymi połączeniami. Profilaktykę zapalenia wsierdzia należy zastosować także u dzieci z rozrusznikami, przetokami czy portami założonymi do naczyń.  

Procedury, które wymagają zastosowania profilaktyki :

1) stomatologiczne: ekstrakcja zęba, zabiegi w obrębie przyzębia, leczenie kanałowe, usuwanie kamienia nazębnego, zakładanie implantów, profesjonalne czyszczenie zębów lub implantów w gabinecie stomatologicznym gdy spodziewamy się krwawienia, zakładanie aparatów ortodontycznych (pierścieni i łuków), znieczulenie dowięzadłowe.

2) w obrębie układu oddechowego: usunięcie migdałków podniebiennych lub gardłowego, bronchoskopia sztywnym instrumentem, niektóre inne zabiegi

3) w obrębie przewodu pokarmowego: endoskopowe poszerzanie przełyku, skleroterapia żylaków przełyku, chirurgia dróg żółciowych (także ERCP), inne zabiegi z naruszeniem ciągłości błon śluzowych

4) w obrębie układu moczowo-płciowego: cewnikowanie lub wziernikowanie moczowodu, cystoskopia,  poszerzanie cewki moczowej, zabiegi w obrębie gruczołu krokowego

Szczegółowe zasady profilaktyki bakteryjnego zapalenia wsierdzia:

Zabiegi w obrębie jamy ustnej, dróg oddechowych, przełyku:

  • amoksycylina 50 mg/kg (maksymalnie 2,0 g) p.o. na godzinę przed zabiegiem
  • gdy dziecko nie może przyjąć antybiotyku doustnie: amoksycylina lub ampicylina 50 mg/kg (maksymalnie 2,0 g) i.v. na ½ - 1 godzinę przed zabiegiem
  • w przypadku uczulenia na penicylinę: klindamycyna 20 mg/kg (maksymalnie 600 mg)  lub azytromycyna/klarytromycyna 15 mg/kg (maksymalnie 500 mg) na godzinę przed zabiegiem.

Zabiegi w obrębie przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego:

  • w grupie wysokiego ryzyka: amoksycylina lub ampicylina 50 mg/kg (maksymalnie 2,0 g) i.v + gentamycyna 1,5 mg/kg i.v. na ½-1 godzinę przed zabiegiem, po 6 godzinach dodać amoksycylinę lub ampicylinę (maksymalnie 1,0 g p.o)
  • w grupie umiarkowanego ryzyka: amoksycylina lub ampicylina 50 mg/kg (maksymalnie 2,0 g) i.v lub amoksycylina 50 mg/kg (maksymalnie 2,0 g) p.o. na 1 godzinę przed zabiegiem
  • w przypadku uczulenia na penicylinę: w grupie wysokiego ryzyka: wankomycyna 20 mg/kg (maksymalnie 1,0 g) w ciągu 1-2 godzin przed zabiegiem oraz gentamycyna 1,5 mg/kg i.v. lub i.m., a w grupie umiarkowanego ryzyka: wankomycyna.

Dla uniknięcia wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia podstawowe znaczenie ma właściwa higiena jamy ustnej. Dla lekarza pierwszego kontaktu ważna jest znajomość podstawowych objawów zapalenia wsierdzia oraz zaleceń dotyczących profilaktyki.

(0)
Reklama
Komentarze