Zaloguj
Reklama

Rekomendacja: Zasady oceny dojrzałości układu oddechowego płodu

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • Neonantologia.pl

Adres www źródła:


Rekomendacja: Zasady oceny dojrzałości układu oddechowego płodu
Fot. ojoimages
(0)
Właściwa ocena dojrzałości układu oddechowego stanowi zasadniczy element postępowania położniczego w przypadku elektywnej indukcji porodu lub konieczności ukończenia porodu na drodze cięcia cesarskiego w ciąży niedonoszonej.
Badanie to powinno być wykonane szczególnie w sytuacji, gdy nieprawidłowy przebieg ciąży prowadzi do upośledzonego dojrzewania płodu (np. ciąża z ograniczonym wzrastaniem płodu lub ciąża powikłana niepoddającą się kontroli cukrzycą).

Grupa rekomendująca:

  • Grzegorz H. Bręborowicz - Poznań
  • Elżbieta Ronin-Walknowska - Szczecin
  • Zbigniew Słomko - Poznań
  • Andrzej Skręt - Rzeszów
  • Jan Tomala - Katowice
  • Jan Wilczyński - Łódź

Metody oceny dojrzałości układu oddechowego płodu

Dostępne metody oceny dojrzałości układu oddechowego można podzielić na następujące grupy:

  1. ocena ilościowa składników surfaktantu (np. L/S),
  2. ocena funkcjonalna surfaktantu (np. test spieniania),
  3. ocena jakościowa płynu owodniowego (np. analiza ciał lamelarnych)
  4. inne (np. badanie ultrasonograficzne płuc płodu).

Ocena ilościowa składników surfaktantu

Wskaźnik stężenia lecytyny do sfingomieliny
Wskaźnik stężenia lecytyny w stosunku do sfingomieliny jest miarą ilości lecytyny, podstawowego składnika surfaktantu. Test przeprowadza się za pomocą chromatografii cienkowarstwowej po uprzedniej ekstrakcji fosfolipidów z płynu owodniowego. Uzyskane po zabarwieniu plamy lecytyny i sfingomieliny mogą być oceniane metodą planimetryczną, grawimetryczną lub też densytometryczną. Na podstawie badań klinicznych przyjęto, że wartości wskaźnika L/S powyżej 2,0 są wykładnikiem dojrzałości układu oddechowego płodu. W ciąży powikłanej cukrzycą lub immunizacją w zakresie układu grupowego Rh, stwierdza się wyższy odsetek wyników fałszywie wskazujących na dojrzałość płuc.
Przeprowadzenie oceny wskaźnika L/S posiada pewne ograniczenia i niedogodności. Jest to badanie czasochłonne (od 3 do 4 godzin), wymaga wysokiego wyszkolenia zespołu laboratoryjnego i stałej kontroli jakości oznaczeń. Na wynik tego badania mogą mieć wpływ takie czynniki, jak czas i temperatura przechowywania próbki oraz jej ewentualne zanieczyszczenie krwią, smółką lub wydzieliną z pochwy. Stwierdzono również, że miejsce pobrania płynu owodniowego może wpływać na końcowy wynik; wartości w płynie owodniowym pobranym z okolicy główki są wyższe od tych z okolicy miednicy płodu.

Profil płucny
Pełen profil płucny zawiera wykonaną za pomocą chromatografii dwuwarstwowej ocenę względnych ilości lecytyny i sfingomieliny wraz z innymi składnikami surfaktantu, a w tym fosfatydyloinozytolu i fosfatydyloglicerolu. Zasadniczą wartością profilu płucnego jest ocena tego ostatniego. Fosfatydyloglicerol pojawia się około 7-10 dni po osiągnięciu przez wskaźnik L/S wartości wyższych od 2,0. Stwierdzenie fosfatydyloglicerolu w płynie owodniowym wraz z wartościami L/S wskazującymi na dojrzałość płuc, posiada pozytywną wartość predykcyjną niewystąpienia po porodzie zaburzeń oddychania u prawie 100% noworodków. W ocenie tego fosfolipidu zanieczyszczenie płynu krwią lub smółką nie odgrywa istotnej roli.

Ocena lepkości płynu owodniowego
Względną zawartość lipidów w płynie owodniowym ocenia się przy pomocy depolaryzacji fluorescencyjnej.  Płyn owodniowy inkubuje się przez okres 30 minut z rozpuszczalnym w lipidach barwnikiem (błękit).  Ilość zaabsorbowanego błękitu w fosfolipidach błon zawartych w płynie owodniowym ocenia się metodą fluorescencyjną. Wartość fluorescencyjnej polaryzacji zawarta między 0,310-0,336 odpowiada dojrzałości płuc płodu.

Stosunek surfaktantu do albumin w płynie owodniowym
Ocena zawartości surfaktantu w płynie owodniowym przeprowadza się automatycznie przy pomocy polarymetru fluorescencyjnego. Wymagany jest 1ml płynu, w którym ocenia się również albuminy. Wartość 50-70mg surfaktantu przypadająca na 1gram albumin w płynie wskazuje na dojrzałość układu oddechowego.

Ocena funkcjonalna surfaktantu

Test spieniania
Podstawą testu jest zjawisko polegające na tym, że w przypadku obniżania napięcia powierzchniowego po wymieszaniu płynu z powietrzem, tworzy się bardziej stabilna warstwa piany. Wykonanie tego testu jest proste i nie wymaga specjalnego zaplecza laboratoryjnego. Płyn owodniowy mieszany jest w różnych proporcjach  z wodą destylowaną i alkoholem etylowym w pięciu probówkach, a następnie probówki poddaje się wstrząsaniu przez 15 sekund. Uzyskanie wyniku negatywnego w pierwszej probówce (płyn owodniowy nierozcieńczony) wskazuje na wysokie ryzyko rozwinięcia się zespołu zaburzeń oddychania po porodzie. Natomiast wynik pozytywny w trzeciej probówce (rozcieńczenie 1:1) oraz w dwóch ostatnich jest wykładnikiem dojrzałości płuc płodu. O ile pod względem nieprawidłowej oceny dojrzałości test ten jest porównywalny z oceną wskaźnika L/S, to jednak fałszywa ocena niedojrzałości jest istotnym problemem.


Indeks stabilności spieniania
Badanie to jest odmianą testu spieniania. W gotowych zestawach przygotowane są pojemniki z określoną ilością etanolu. Po dodaniu 0,5 ml płynu owodniowego i wstrząsaniu określa się pojemnik w którym utrzymuje się pierścień piany. Wartości 47 i powyżej wskazują na niskie ryzyko rozwinięcia się u noworodka zespołu zaburzeń oddychania.


Tap test
Jest to szybki test pozwalający na półilościową ocenę czynności surfaktantu. W gotowych zestaw wykorzystuje się kroplę 6N kwasu solnego oraz 1,5ml dwuetylowego eteru. Ocenia się liczbę pęcherzyków powstałych po wstrząśnięciu. Utrzymanie się mniej niż pięciu pęcherzyków w warstwie eteru wskazuje na dojrzałość płuc.

Ocena jakościowa płynu owodniowego

Gęstość optyczna
Gęstość optyczną płynu owodniowego ocenia się przy długości fali 650nm. Wynik zależy od zawartości fosfolipidów w płynie. Wartości powyżej 0,15 wskazują na dojrzałość płuc płodu. Badanie należy wykonywać
na płynie owodniowym nie zawierającym zanieczyszczeń krwią lub smółką.

Ocena ciał lamelarnych
Wielkość ciał lamelarnych jest podobna do wielkości płytek krwi i dlatego do ich oceny można wykorzystać istniejące analizatory hematologiczne. Do wykonania testu wystarcza 1 ml płynu owodniowego. Ilość ciał lamelarnych między 30000-50000/ml z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na dojrzałość płuc płodu.
Wartość poniżej 10000/ml wskazuje na brak dojrzałości i wysokie ryzyko rozwinięcia się po porodzie zespołu błon szklistych.

Komputerowa analiza mikropęcherzyków płynu owodniowego
Kroplę płynu owodniowego po odpowiednim spreparowaniu umieszcza się na szkiełku podstawowym. W obrazie mikroskopowym ocenia się ilość oraz rozkład wielkości mikropęcherzyków zawartych w płynie owodniowym. Metoda szybka i prosta w wykonaniu wymaga niemniej specjalnego oprogramowania oraz możliwości wykorzystania analizatora obrazów. Brak dotychczas wyników badań na dużej populacji pacjentek stąd trudno ocenić wartość prognostyczną tej metody.

Inne metody oceny dojrzałości układu oddechowego płodu

Ultrasonograficzna ocena dojrzałości płuc
Badanie opiera się na analizie zmiany kompresji płuca jako wykładnika jego dojrzałości. Wprowadzono trójstopniową klasyfikację: płuco sztywne, przejściowe i podatne. Badaniu podlega środkowy płat prawego płuca.


Angiografia dopplerowska (Color Doppler Energy)
W analizie badania przyjmuje się założenie, że wraz ze zmianą dojrzałości płuca zmienia się jego unaczynienie, w szczególności wzrasta liczba małych naczyń, których ocena jest możliwa za pomocą angiografii dopplerowskiej. Przeprowadzenie badanie jest możliwe jedynie w ośrodkach posiadających wysokiej klasy sprzęt ultrasonograficzny oraz odpowiednie oprogramowanie komputerowe.

Kliniczne zastosowanie testów oceny dojrzałości płuc płodu

W pracy klinicznej istotnym problemem jest wybór testu w konkretnej sytuacji położniczej oraz kiedy istnieją wskazania do przeprowadzenia tego badania. Jednym z oczywistych kryteriów jest czas potrzebny do przeprowadzenia badania oraz możliwości techniczne własnego laboratorium. W sytuacjach nienaglących  oraz przy braku wysoce wyspecjalizowanego laboratorium, rozsądne jest rozpatrzenie możliwości wysłania próbki do ośrodka na wyższym szczeblu opieki perinatalnej.

W planowaniu badań służących do oceny dojrzałości układu oddechowego należy w pierwszym etapie wykorzystać techniki proste charakteryzujące się wysoką wartością prognostyczną, na przykład test spieniania. W przypadku uzyskania wykładników dojrzałości opieramy się na tym badaniu. Jeżeli pierwszy test wskazuje  na niedojrzałość, to wykonuje się kolejny, np. test fluorescencji polametrycznej, a przy powtórnym wyniku negatywnym, wprowadza się test trzeci i ostatni. Uzyskanie we wszystkich trzech testach wyniku negatywnego wskazuje na niedojrzałość płuc płodu. Jako ostatni test proponuje się wykonanie oznaczenia wskaźnika L/S, gdyż nawet przy uzyskaniu negatywnego wyniku otrzymana wartość liczbowa pozwala wyciągnąć pewne wnioski prognostyczne.


Zasadniczym elementem oceny dojrzałości układu oddechowego płodu jest właściwe wykorzystanie uzyskanych informacji. W sytuacji gdy istnieją ostre objawy zagrożenia płodu, stanowiące wskazanie do szybkiego zakończenia ciąży, przeprowadzenie testowania dojrzałości płuc może nie mieć istotnego znaczenia, a jedynie opóźnić termin rozwiązania i tym samym zwiększyć ryzyko dla płodu. Jednak gdy istnieje możliwość przedłużenia ciąży o kilka dni, wykonanie tych badań może być istotne i umożliwić przeprowadzenie stymulacji dojrzewania układu oddechowego.

Praca realizowana w ramach projektu KBN 020-010.

(0)
Reklama
Komentarze