Zaloguj
Reklama

Otyłość u dzieci i młodzieży

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:


Otyłość u dzieci i młodzieży
Fot. ojoimages
(5)

Otyłość jest najczęstszą współczesną chorobą cywilizacyjną. Częstość występowania tego schorzenia szacuje się na około 10-15% dzieci. Artykuł specjalisty pracującego w klinicznym oddziale endokrynologii dziecięcej podsumowuje aktualny stan wiedzy na temat przyczyn, diagnostyki i zasad leczenia otyłości.

Epidemiologia

Występowanie otyłości u dorosłych i dzieci ma charakter epidemiczny. Otyłość jest najczęstszą współczesną chorobą cywilizacyjną. Częstość występowania otyłości u dzieci w europejskich krajach wysokorozwiniętych oszacowano na około 10-15%, w USA odsetek ten sięga 25%. W Polsce analizy statystyczne wskazują na częstość występowania otyłości w 2,5-12% populacji ogólnodziecięcej.

Definicja otyłości

Otyłość jest nadmiarem tkanki tłuszczowej w stosunku do beztłuszczowej masy ciała. Biorąc po uwagę fakt, że wykonanie pomiaru zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie jest niewykonalne w praktycznych warunkach klinicznych, przyjmuje się, że otyłość jest to nadmiar masy ciała w stosunku do masy należnej dla wzrostu i płci przekraczający 25%. Nadmiar masy ciała mieszczący się w granicach 10-25% klasyfikujemy jako nadwagę.

Wskaźnik względnej masy ciała (body mass index – BMI) stanowi obecnie metodę z wyboru w ocenie otyłości w codziennej praktyce. Wskaźnik ten oblicza się dzieląc  masę ciała wyrażoną w kilogramach przez kwadrat wzrostu wyrażony w metrach (kg/m2). BMI zmienia się w miarę wzrastania dziecka i dlatego do 20 roku życia wskaźnik ten należy interpretować posługując się siatkami centylowymi (w Polsce posługujemy się siatkami centylowymi dla populacji warszawskiej opracowanymi przez I.Palczewską i Z. Niedźwiedzką). Otyłość rozpoznaje się, jeśli wartość BMI przekracza 97 centyl, a wartość BMI mieszcząca się w przedziale 90-97 centyl traktuje się jako nadwagę.

Wskaźnik BMI nie jest narzędziem doskonałym w diagnostyce otyłości. Może się bowiem zdarzyć, że dziecko ma bardzo dobrze rozwiniętą tkankę mięśniową (np. uprawia sport). Wówczas jego BMI może przekraczać normę dla wieku i płci, natomiast w żadnym wypadku nie można u niego rozpoznać otyłości. W przypadkach wątpliwych można uciec się do wykonania pomiarów antropometrycznych grubości fałdów skórnych (nad mięśniem trójgłowym ramienia, pod łopatką i na brzuchu) oraz obwodów uda, ramienia, brzucha i bioder.

Patogeneza

Najczęstszą postacią otyłości występującą u dzieci i młodzieży jest otyłość prosta, zwana także samoistą, pierwotną lub alimentacyjną. Stanowi ona ok. 90% przypadków otyłości w tym wieku. W patogenezie tego typu otyłości zaangażowane są czynniki genetyczne. Mają one charakter wielogenowy, o różnym sposobie dziedziczenia. Odkrycie genu ob oraz jego produktu – leptyny stworzyło nadzieję na lepsze zrozumienie mechanizmów powstawania otyłości. Niestety dotychczasowe badania sugerują, że większość przypadków otyłości u człowieka nie wynika z niedoboru tej substancji lub z mutacji w genie ob.

Uważa się, że ujawnienie się czynników genetycznych zależy od wpływu środowiska, co może częściowo tłumaczyć częstszy rozwój otyłości w krajach wysokouprzemysłowionych. Do czynników środowiskowych zalicza się: błędy żywieniowe, niedostateczną aktywność fizyczną oraz uwarunkowania psychiczne. Rozpowszechnienie łatwo dostępnego, podawanego w wygodnych opakowaniach pokarmu w restauracjach szybkiej obsługi oraz dostęp do wysokokalorycznych przekąsek (batony, lizaki, chipsy) powoduje dodatni bilans energetyczny oraz znaczne przekroczenie normy spożycia węglowodanów, a przede wszystkim tłuszczów.

Spożywanie słodzonych napojów gazowanych i soków często dostarcza w ciągu doby dodatkowo 500-1000 kcal już u 5-letnich dzieci. Zmienił się również sposób wykonywania wysiłku fizycznego. Korzystanie z atrakcyjnych dla dziecka jego form często wymaga zaangażowania rodziców oraz nakładów finansowych. Zajęcia wychowania fizycznego preferują sprawniejsze dzieci, które mogą odnosić sukcesy na międzyszkolnych zawodach. Niewłaściwe pojęcie rywalizacji i upokorzenia jakich doznają otyłe dzieci na tych zajęciach zwykle sprawiają, że rezygnują one ze wszelkich form aktywności fizycznej.

Brak akceptacji otoczenia, niewłaściwe uwagi ze strony otoczenia, powszechnie panująca moda na szczupłą sylwetkę pogłębiają kompleksy dziecka i często mogą powodować dalszy przyrost masy ciała z powodu „ucieczki w jedzenie”.

Bardzo rzadko otyłość ma tło endokrynologiczne. Możliwe jest jej wystąpienie w niedoczynności tarczycy, chorobie i zespole Cushinga, rzekomej niedoczynności przytarczyc somatotropinowej niedoczynności przysadki, zespole policystycznych jajników oraz zespole podwzgórzowym. U otyłego dziecka z opóźnieniem rozwoju umysłowego i cechami dysmorfii należy wykluczyć genetycznie uwarunkowane zespoły jak: zespół Turnera, Klinefeltera, Willi-Pradera, Lawrence-Moon-Biedla. Należy pamiętać o udziale przewlekle stosowanych leków w rozwoju otyłości (niektóre leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy, insulina).

Badanie fizykalne dziecka z nadwagą/otyłością

W badaniu fizykalnym w otyłości prostej zwykle stwierdza się równomierny rozkład tkanki tłuszczowej w wieku przedpokwitaniowym, natomiast w wieku okołopokwitaniowym u chłopców częściej stwierdza się typ brzuszny otyłości, a u dziewczynek typ biodrowy. Mogą występować bladoróżowe rozstępy skórne w okolicy podbrzusza, bioder i ud, a u dziewcząt w okolicach gruczołów piersiowych. Steatomastia (czyli gromadzenie się tkanki tłuszczowej w okolicach gruczołów piersiowych) może imitować ginekomastię u chłopców, a thelarche u dziewczynek. U chłopców członek schowany w podściółce tłuszczowej wzgórka łonowego sprawia wrażenie micropenis. Dziecko otyłe może być nieco wyższe od rówieśników i może nieco wcześniej od nich dojrzewać. Zawsze należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz sprawdzić, czy nie ma cech rogowacenia ciemnego (acanthosis nigricans) – najczęściej w okolicach karku, które jest objawem oporności na insulinę.

Diagnostyka laboratoryjna

U każdego dziecka z otyłością należy wykonać profil lipidów w surowicy krwi oraz oznaczyć TSH (ewentualnie łącznie z fT4). U otyłego dziecka z cechami insulinooporności należy przeprowadzić diagnostykę cukrzycy (nietolerancji glukozy) wykonując oznaczenie glikemii na czczo, OGTT oraz ewentualnie stężenie hemoglobiny glikozylowanej. Ocena wieku kostnego na podstawie rtg dłoni i nadgarstka może być pomocna w rozpoznaniu przyspieszonego rozwoju towarzyszącego przedłużającej się otyłości. Dzieci z nadwagą oraz otyłością, u których stwierdza się obecność przynajmniej jednego z czynników ryzyka (dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, duży przyrost BMI, zaniepokojenie nadwagą, niskorosłość lub zmniejszenie tempa wzrastania) wymagają diagnostyki na poziomie ośrodka II i III stopnia referencyjności.

Konsekwencje zdrowotne otyłości

Nie każde otyłe dziecko skazane jest na otyłość w wieku dorosłym, szczególnie jeśli wywiad rodzinny w kierunku otyłości jest negatywny, a otyłość wystąpiła w wieku przedpokwitaniowym. Jeżeli jednak otyłość utrzymuje się przez cały okres dzieciństwa i dojrzewania, to ponad 30% chłopców i 40% dziewcząt ma szansę pozostać otyłym dorosłym. Szczególnie obciążająca jest otyłość okołopokwitaniowa. Problemy zdrowotne wywołane otyłością u dziecka można podzielić na trzy kategorie, w zależności od czasu ich wystąpienia:

  1. Natychmiastowe następstwa fizyczne i społeczne:
    1. zaburzenia ortopedyczne – złuszczenie nasady głowy kości udowej, choroba Blounta
    2. zaburzenia oddychania w czasie snu
    3. zaburzenia dotyczące wątroby i dróg żółciowych – kamica, stłuszczenie wątroby (20-50%). Nasilona i przedłużająca się otyłość i stłuszczenie wątroby mogą doprowadzić do jej włóknienia i marskości
    4. nietolerancja glukozy i cukrzyca typu II
    5. zaburzenia dotyczące nerek – białkomocz, stwardnienie kłębuszków nerkowych i niewydolność nerek o niejasnym patomechanizmie
    6. wpływ na życie społeczne – izolacja, obniżone poczucie własnej wartości, depresja
  2. Wzrost ryzyka chorób układu krążenia
    1. nadciśnienie tętnicze
    2. nieprawidłowy profil lipidów
  3. Powikłania odległe:
    1. układ krążenia - miażdżyca naczyń, choroby serca
    2. nowotwory - rak okrężnicy
    3. układ ruchu - zapalenia stawów, ogólne problemy z poruszaniem się i codzienną aktywnością

Leczenie otyłości u dzieci

Celem leczenia otyłości u rozwijającego się dziecka jest utrzymanie stabilnej masy ciała, tak aby dziecko „dorosło” do swojej należnej masy ciała, o ile otyłość nie jest znaczna. Proces ten jest powolny, ale przynosi zdecydowanie więcej korzyści niż nagłe odchudzanie. W oszacowaniu zapotrzebowania kalorycznego u dzieci przydatna jest prosta reguła wg której dobowe zapotrzebowanie dziecka w wieku 1–11 lat roku wynosi 1000+100 kcal na każdy rok życia. Dla dziewczynek powyżej 11 roku życia sposób obliczania pozostaje taki sam, natomiast dla chłopców w wieku 11-15 lat do 1000 kcal dodaje się 200 kcal na każdy rok życia.

Dieta u dziecka z otyłością prostą powinna być normobiałkowa, z ograniczeniem węglowodanów i tłuszczów. Dieta ubogoenergetyczna, zawierająca 1000-1500 kcal może być stosowana u dzieci powyżej 7 roku życia. Diety zawierające poniżej 1000 kcal na dobę mogą być stosowane tylko w szpitalu pod ścisłą kontrolą lekarską w uzasadnionych przypadkach. Wskazane jest spożywanie małych objętościowo lecz częstszych posiłków (4-5 w ciągu dnia) i eliminacja zjawiska „podjadania” między posiłkami i kalorycznych przekąsek. Posiłki przygotowywane w domu są mniej kaloryczne niż spożywane w restauracjach i barach. Dieta oferowana dziecku musi być smaczna, pełnowartościowa, urozmaicona i dająca poczucie sytości. Picie wody zamiast napojów i soków jest ważnym krokiem w normalizacji masy ciała.

Umiejętnie i systematycznie prowadzone ćwiczenia fizyczne mogą prowadzić do kontrolowanego zmniejszenia masy ciała. Wymagają one zwykle zmiany trybu życia całej rodziny, gdyż „odchudzanie” prowadzone krótko i intensywnie zwykle nie daje długotrwałych efektów. Ćwiczenia powinny być dobrane do potrzeb i możliwości dziecka, tak aby zachęcić je do dalszego wysiłku. Dobrze, aby w ćwiczeniach towarzyszyli dziecku także rodzice. W nowoczesnym leczeniu otyłości wieku rozwojowego coraz większą rolę odgrywa również psychoterapia. Najlepsze efekty w leczeniu otyłości uzyskuje się przy prowadzeniu terapii przez zespół: lekarza, dietetyka, rehabilitanta i psychologa.


Podstawowe piśmiennictwo:

  1. Małecka-Tendera E.: Otyłość w wieku rozwojowym. Standardy Medyczne 2001, 3, 21.
  2. Greger N., Edwin C.M.: Obesity: a pediatric epidemic. Pediatr. Ann. 2001, 30, 694-700.
  3. Korman E.: Podstawy endokrynologii wieku rozwojowego. PZWL Warszawa 1999.
(5)
Reklama
Komentarze