Zaloguj
Reklama

Noworodek matki chorej na cukrzycę – cz. I: wpływ cukrzycy matki na rozwój płodu, patofizjologia fetopatii cukrzycowej.

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • Medforum

Kategorie ICD:


Noworodek matki chorej na cukrzycę – cz. I: wpływ cukrzycy matki na rozwój płodu, patofizjologia fetopatii cukrzycowej.
Fot. medforum
(5)

Streszczenie: Artykuł jest próbą zebrania aktualnych wiadomości na temat fetopatii cukrzycowej. W kolejnych dwóch jego częściach omówione zostaną zagrożenia na jakie narażone jest dziecko matki chorej na cukrzycę, czynniki ryzyka oraz możliwości profilaktyki, a także wpływ zaburzeń metabolicznych w organizmie matki na poszczególne układy i narządy płodu i wynikające z nich zaburzenia u noworodka. Część pierwsza cyklu poświęcona jest epidemiologii cukrzycy ciężarnych oraz patofizjologii fetopatii cukrzycowej.

Cukrzyca w ciąży stanowi problem nie tylko dla matki, ale także dla płodu i noworodka [8, 9]. Występuje ona u 0,3% kobiet w wieku rozrodczym, a u 1,5% kobiet pojawia się w czasie ciąży [11]. Cukrzyca nie jest jednolitą jednostką chorobową. Cechuje ją oprócz zróżnicowanej etiopatogenezy występowanie rozmaitych powikłań dotyczących wielu narządów [1, 21]. Nasilenie objawów zależy od wieku, w którym cukrzyca się ujawniła, czasu jej trwania oraz sposobu leczenia [21]. Zaawansowanie objawów fetopatii cukrzycowej u płodu uzależnione jest od nasilenia zmian chorobowych u matki. Tabela 1 przedstawia klasyfikację kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę według White [9].


Tabela 1. Klasyfikacja kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę wg P.White [9].

 

Klasa

Kryteria podziału

 

początek choroby (rok życia)

Czas trwania choroby w latach

powikłania

 

A

nieprawidłowa krzywa cukrowa - przed ciążą lub w czasie ciąży

B

>20

 

>10

---

C

10-19

lub

10-19

---

 

D

<10

lub

>20

bez powikłań lub (i) zwapnienia naczyń dolnych, łagodna retinopatia, nadciśnienie

F

<10

lub

>20

nefropatia

G

<10

lub

>20

zaburzenia wielonarządowe

H

<10

lub

>20

kardiopatia

R

<10

lub

>20

retinopatia złośliwa

T

<10

lub

>20

po transplantacji nerek

 

 

Umieralność okołoporodowa

 

 

Przed wprowadzeniem do leczenia insuliny, kobiety chorujące na cukrzycę tylko w wyjątkowych przypadkach zachodziły w ciążę, przy czym ryzyko zgonu dla matki wynosiło 30- 40%, a umieralność okołoporodowa noworodków przekraczała 60% [7, 17]. Zastosowanie insuliny umożliwiło zwiększenie szans na przeżycie dla kobiet ciężarnych, jednak początkowo umieralność noworodków była nadal wysoka (30-40%). Przyczyną były z reguły wewnątrzłonowe zgony dużych płodów w ostatnich tygodniach ciąży oraz wady wrodzone noworodków [11]. Próby wcześniejszego rozwiązania ciąży (już około 26 tygodnia) u ciężarnych z cukrzycą nie poprawiły statystyki, gdyż do objawów fetopatii cukrzycowej dołączały się powikłania związane ze skrajnym wcześniactwem. Dopiero wprowadzenie codziennej kontroli stężenia cukru we krwi ciężarnej, odpowiednich dawek insuliny zapewniających normoglikemię, monitorowanie płodu i rozwój intensywnej terapii noworodka pozwoliły na zmniejszenie częstości powikłań i obniżenie okołoporodowej umieralności noworodków. Obecnie wynosi ona w Polsce około 2-4%, a głównymi jej przyczynami są wady wrodzone [1, 7, 11, 17, 20].

 

Patofizjologia fetopatii cukrzycowej

 

 

Występujące u matki chorującej na cukrzycę zaburzenia metaboliczne oraz powikłania naczyniowe są czynnikami wysokiego ryzyka dla rozwoju płodu i noworodka. Dlatego też cukrzycy ciężarnych towarzyszy wysoki wskaźnik: wad wrodzonych (2-13%), makrosomii (20-50%), hipotrofii (8-20%), wcześniactwa (20-40%), śmierci wewnątrzmacicznej (1-3%) i pourodzeniowej (2-12%) [11].

W pierwszych miesiącach ciąży spada zapotrzebowanie kobiety ciężarnej na insulinę, co przejawia się tendencją do hipoglikemii. Z kolei w drugiej połowie ciąży wzrasta oporność na insulinę, czego przejawem jest hiperglikemia [8, 9]. Zaburzeniom w metabolizmie węglowodanów towarzyszą zaburzenia przemiany białek i tłuszczów. Przewlekła hiperglikemia matki powoduje zwiększenie wydzielania insuliny u płodu i przerost komórek wysp beta Langerhansa trzustki. Prowadzi to do zwiększonego zużycia tlenu przez płód, konsekwencją czego jest kwasica, która może być przyczyną śmierci płodu. Badania Salvesena wykazały, że nasilenie kwasicy płodu koreluje ze stężeniami glukozy we krwi matki. Należy również pamiętać o szkodliwym wpływie hipoglikemii, do której może dojść w wyniku leczenia matki zbyt dużymi dawkami insuliny. Teratogenne działanie hipoglikemii może być bezpośrednią przyczyną wewnątrzmacicznej śmierci płodu [3, 7, 11]. Obniża ona również syntezę DNA i protein w komórkach mózgowych. Są one bardziej zależne od stałego zaopatrzenia w glukozę niż inne narządy, mimo iż w życiu płodowym posiadają 5-krotnie wyższą zdolność metabolizowania ciał ketonowych [15].

 

 

Wady wrodzone

 

U noworodków u matek z cukrzycą (NMC) wady wrodzone występują 2-3 krotnie częściej niż u potomstwa matek zdrowych. Są one również najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie [11, 20, 21]. Powstawanie wad rozwojowych u NMC ogranicza się do bardzo wczesnego okresu ciąży (do 7 tygodnia) i mają z reguły charakter malformacji. Pomimo wielu badań i hipotez etiologia wad wrodzonych w tej grupie noworodków nie jest do końca wyjaśniona. Obok czynników teratogennych takich jak: hiperglikemia, hipoglikemia, ciała ketonowe, wolne rodniki tlenowe, oksydowane lipoproteiny i inhibitory somatomedyny, sprzyjający wpływ na powstawanie nieprawidłowości w okresie organogenezy mają niedobory: kwasu arachidonowego, monoinozytolu, witamin A i E oraz cynku. Odrzucono hipotezę o teratogennym działaniu insuliny, ponieważ w świetle badań doświadczalnych na zarodkach zwierzęcych nawet stężenia insuliny 250-500 krotnie wyższe od fizjologicznych nie powodowały powstawania wad rozwojowych [11, 19]. Ponadto matczyna insulina przechodzi przez łożysko tylko w znikomej ilości, a płód do 12 tyg. ciąży nie produkuje insuliny [11, 17].

Wątpliwości budzi również rola czynnika genetycznego w etiologii wad rozwojowych u NMC, ponieważ do powstawania wad u płodu dochodzi wtedy, gdy na cukrzycę choruje matka, nie występują zaś w przypadku choroby ojca. Wskazuje to zatem na metaboliczną, a nie genetyczną przyczynę zaburzeń [11, 17].

W świetle najnowszych badań istotny wpływ na zapobieganie wadom rozwojowym u NMC ma normoglikemia u kobiety ciężarnej w okresie przedkoncepcyjnym i w pierwszym trymestrze ciąży [11, 20]. Zauważono bowiem korelację pomiędzy podwyższonym stężeniem hemoglobiny glikowanej Hb A1c (powyżej 7,5%) w surowicy matki w pierwszym trymestrze ciąży, a występowaniem wad wrodzonych u płodu. Hemoglobina glikowana jest wykładnikiem hiperglikemii we krwi kobiety ciężarnej. Im wyższy jest poziom Hb A1c u matki, tym odsetek wad wrodzonych u płodów wzrasta. Nadmiar hemoglobiny glikowanej we krwi matki przyczynia się do niedotlenienia płodu, ponieważ ma ona zwiększone powinowactwo do tlenu i utrudnia jego oddawanie w tkankach płodu [7, 11, 17, 20].

Najczęściej występującymi wadami rozwojowymi u NMC są wady układu sercowo–naczyniowego, wśród nich: ubytek międzykomorowy (VSD), ubytek międzyprzedsionkowy (ASD), przełożenie wielkich naczyń (TGA), zwężenie tętnicy płucnej, koarktacja aorty, serce jednokomorowe.

Drugą grupę wad wrodzonych stanowią wady układu kostnego. Dla fetopatii cukrzycowej charakterystyczny jest tzw. zespół regresji kaudalnej (niedorozwój odcinka krzyżowo-ogonowego kręgosłupa i kończyn).

Inne wady wrodzone NMC to: wady cewy nerwowej (przepuklina mózgowa, oponowo-rdzeniowa, małogłowie, płód bezczaszkowy), wady układu moczowego (agenezja nerek, torbielowatość nerek, podwójne moczowody, spodziectwo, wierzchniactwo), wady przewodu pokarmowego (zarośnięcie odbytu, jelita cienkiego- głównie dwunastnicy, mała lewa okrężnica, przetoka przełykowo- oskrzelowa), rozszczep podniebienia i wargi, pojedyncza tętnica pępowinowa [2, 11, 17].

 

 

Zaburzenia wzrastania płodu.

 

 

U noworodków matek z cukrzycą niedostatecznie kontrolowaną w czasie ciąży obserwowane są dwa typy zaburzeń wzrastania płodu:

1. makrosomia – płód za duży w stosunku do wieku płodowego (klasyczny obraz fetopatii cukrzycowej: noworodek zbyt duży, pulchny, różowy, z owłosionymi małżowinami usznymi) [7, 8, 9, 11].

2. hipotrofia – noworodek za mały do wieku płodowego.

Makrosomia występuje u płodów matek chorujących na cukrzycę klasy A, B, C wg P. White. W cukrzycy z powikłaniami naczyniowymi (klasy D, F, R) często dochodzi do opóźnionego wzrastania płodu [1, 7, 8, 9].

 

Makrosomia – występuje u 20-50% NMC, zdarza się nawet u potomstwa matek ciężarnych z cukrzycą prawidłowo monitorowaną w czasie ciąży [7, 11]. Definiowana jest jako masa ciała powyżej 90 centyla (w odniesieniu do wieku płodowego i płci noworodka). Z reguły granicą jest urodzeniowa masa ciała powyżej 4000g., według niektórych autorów powyżej 4500g. Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia makrosomii u płodu należy również: nadwaga matki, kolejność ciąży, makrosomia w poprzednich ciążach, zapotrzebowanie na insulinę powyżej 81j. na dobę [7, 11]. W cukrzycy makrosomia ma charakter asymetryczny (główka zbyt mała w porównaniu z tułowiem) [7]. Przyjmuje się, że pomimo złożonej etiopatogenezy nadmiernego wzrostu płodu, główną rolę odgrywa insulina [2]. Na skutek niedojrzałości układów enzymatycznych działa ona u płodu przede wszystkim jako hormon wzrostu, w mniejszym stopniu wpływając na gospodarkę węglowodanową. Utrzymująca się u matki w przebiegu niewyrównanej cukrzycy hiperglikemia wywołuje hiperglikemię u płodu, stymulując jego komórki wysp Langerhansa trzustki do wzmożonej sekrecji insuliny [2, 7, 11, 17]. Zdaniem Freinkela także przenikające przez łożysko aminokwasy, kwasy tłuszczowe i ciała ketonowe powodują zwiększone wydzielanie insuliny przez trzustkę płodu [4]. Prowadzi to do wzmożonej syntezy glikogenu, kwasów nukleinowych i białek oraz zwiększonego magazynowania trójglicerydów w tkance tłuszczowej i mięśniowej. Efektem tych procesów jest zwiększona masa tkanki tłuszczowej i mięśniowej oraz organomegalia (przerost wątroby, trzustki, śledziony, serca, nadnerczy) [7, 11]. Zmiany przerostowe nie dotyczą mózgu, płuc i nerek płodu [7, 9]. Sprawia to, że czaszka jest nieproporcjonalnie mała w stosunku do tułowia. Dysproporcja ta nosząca miano dystocji barkowej jest czynnikiem wysokiego ryzyka urazów okołoporodowych u noworodków tej grupy. Najczęściej dochodzi do: złamania obojczyka, porażenia splotu barkowego (typ Erba lub Klumpkego), krwiaków podokostnowych, rzadziej do złamań kości długich, porażenia nerwu twarzowego lub urazów centralnego układu nerwowego [7, 11].

W świetle najnowszych badań na wzrastanie płodu wpływają insulinopodobne czynniki wzrostu IGF I i IGF II (insulin-like growth factor), zwane dawniej somatomedynami oraz białka wiążące te czynniki. Prawdopodobnie zaburzenia metaboliczne IGF I i IGF PB I w organizmie kobiety ciężarnej z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą prowadzą do nadmiernego wzrostu płodu [7, 11].

Kości płodów makrosomicznych są duże, a wiek kostny odpowiedni do czasu trwania ciąży. Zmiany przerostowe dotyczą także łożyska. Jest ono duże, ale ulega przedwczesnemu starzeniu. Zawały w jego obrębie można stwierdzić już w 32 tyg. ciąży [9]. Zaburzeniem związanym najczęściej z makrosomią płodu jest kardiomiopatia przerostowa. Jej objawy to: powiększenie sylwetki serca na skutek przerostu przegrody międzykomorowej z towarzyszącym przerostem ścian komór o różnym nasileniu. Przyczyna przerostu mięśnia sercowego u NMC upatrywana jest w hiperinsulinemii płodu oraz zwiększonej liczbie receptorów insulinowych w komórkach serca płodu. Prowadzi to do zwiększonej syntezy białek, glikogenu i tłuszczów, dając obraz hiperplazji i hipertrofii komórek. Jest to proces odwracalny. Zmiany ustępują samoistnie około 8-12 miesiąca życia. W przypadkach zaawansowanych kardiomiopatia przerostowa może być przyczyną zastoinowej niewydolności krążenia [7, 11, 17].

Pomimo dużej masy ciała noworodki makrosomiczne bardzo często wykazują niedojrzałość czynnościową. Dotyczy ona szczególnie tkanki płucnej i wątroby, przejawem czego są występujące u nich zaburzenia oddychania oraz hiperbilirubinemia. Makrosomii płodu towarzyszy wielowodzie. Nie jest ono skojarzone z wadami rozwojowymi, ale wynika z płodowej poliurii wywołanej hiperglikemią [2, 11]. Makrosomię płodu rzadko stwierdza się przed 28 tyg. ciąży, gdyż jego wzrost odbywa się głównie w III jej trymestrze. Odległym następstwem makrosomii może być skłonność do otyłości, a nawet jawna cukrzyca u tych dzieci [7, 17].

 

Hipotrofia płodu- definiowana jest jako masa ciała płodu poniżej 10 centyla (odpowiednio do wieku płodowego i płci). Jak już wspomniano dotyczy NMC powikłaną zmianami naczyniowymi, ponieważ zmiany chorobowe dotyczą także naczyń łożyska, w efekcie czego dochodzi do zmniejszonego maciczno-łożyskowego przepływu krwi, co z kolei upośledza transport substancji odżywczych do płodu. Powoduje to zmniejszenie wydzielania insuliny płodowej i IGF, co prowadzi do zaburzenia wzrostu płodu. Hipotrofia płodu może być również wynikiem utrzymującej się hipoglikemii w pierwszych miesiącach ciąży także u matek nie chorujących na cukrzycę [11, 17].

Hipotrofia ma najczęściej charakter asymetryczny (długość ciała i obwód główki odpowiadają wiekowi płodowemu, natomiast masa ciała jest zbyt niska). Wynikające z niewydolności łożyska niedotlenienie płodu często jest przyczyną jego wewnątrzmacicznej śmierci lub szeregu zaburzeń adaptacyjnych po urodzeniu [6, 11, 17]. Należą do nich: zaburzenia termoregulacji, hipoglikemia (hiperinsulinizm związany z małą masą noworodka), zespół MAS, nadciśnienie płucne, przetrwałe krążenie płodowe oraz policytemia. Rzadziej dochodzi natomiast do zespołu zaburzeń oddychania, ponieważ przewlekłe niedotlenienie płodu przyspiesza dojrzewanie płuc [11, 17].

 

Wcześniactwo

 

Poród przedwczesny uważany jest obecnie za podstawowy problem u kobiet chorujących na cukrzycę. Dotyczy 10-40% NMC. Cukrzyca zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego co najmniej dwukrotnie, a przy współistniejących zmianach naczyniowych i nadciśnieniu nawet czterokrotnie [11]. Wcześniactwo wiąże się z szeregiem dodatkowych zagrożeń dla noworodka, głównie chodzi tu o zespół zaburzeń oddychania.

W celu przyspieszania dojrzałości płuc płodu u kobiet ciężarnych najczęściej stosowany jest Mucosolvan lub Ambroxol (metoda ta jest mniej skuteczna od stosowania kortykosteroidów, ale nie zaburza gospodarki węglowodanowej kobiety ciężarnej (hiperglikemia) i płodu [6, 11].

 

Śmierć wewnątrzmaciczna płodu.

 

Przyczyny wewnątrzmacicznej śmierci płodu nadal nie zostały dokładnie poznane. Dochodzi do niej u płodów matek ze złą kontrolą glikemii powikłanej kwasicą ketonową, EPH-gestozą, makrosomią lub hipotrofią płodu. Prawdopodobnie przyczyną zgonu jest przewlekła hiperglikemia płodu w przebiegu źle leczonej cukrzycy u matki lub długotrwała hipoglikemia i niedotlenienie wewnątrzmaciczne. Okresem największego zagrożenia jest III trymestr ciąży [7, 11].

 

Piśmiennictwo

 

1. Cyranowicz B., Sobczak M., Ksyciński W.: Noworodki przedwcześnie urodzone matek chorych na cukrzycę w materiale Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. [w:] Materiały I Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. [red.:] Słomko Z., Bręborowicz G., Gadzinowski J., PAN, Poznań 1995, 163-165.

2. Czekanowski R.: Noworodek z ciąży powikłanej cukrzycą. [w:] Wybrane zagadnienia z perinatologii., PZWL, Warszawa 1988, 85-87.

3. Czeszyńska M., Ogonowski J., Pankiewicz E.: Hiperinsulinemia i hipererytropoetynemia u noworodków matek z cukrzycą klas B-R. [w:] Klinika Perinatologii Ginekologicznej 1996, suplement 14, 146-149.

4. Freinkel N.: Banting Lecture 1980: Of pregnancy and progeny. [w:] Diabetes 1980, 29,1023.

5. Gomella T.L.: Hipoglikemia. [w:] Neonatologia podręcznik kliniczny [red.:] Gomella T.L., Cunningham M.D., Eyal F.G., Ś.A.M., Katowice 1993, 210- 213.

6. Heritage C.K.: Noworodek matki cukrzycowej. [w.:] Neonatologia podręcznik kliniczny [red.:] Gomella T.L., Cunninngham M.D., Eyal F.G., Ś.A.M., Katowice 1993, 327- 322.

7. Jędrzejewska E., Wilczyński J., Lubińska- Rosset Z.: Makrosomia - aktualny problem kliniczny., [w:] Diabetologia Polska 1997, 4, 18-24.

8. Łozińska D.: Noworodek matki chorej na cukrzycę. [w:] Neonatologia [red.:] Łozińska D., Twarowska I., PZWL, Warszawa 1993, 369-374.

9. Łozińska D., Radomska I.: Fetopatia cukrzycowa. [w:] Pediatria T.1. [red.:] Górnicki B., Dębiec B., Baszczyński J., PZWL, Warszawa 1995, 523-526.

10. Mikulska M., Adamusiak-Kutrowska I.: Zachowanie się wybranych parametrów układu krzepnięcia u noworodków matek chorych na cukrzycę. [w:] Diabetologia Polska 1997, 4, 97-101.

11. Mironiuk M., Kietlińska Z.: Wpływ cukrzycy matki na częstość występowania i rodzaj patologii płodu i noworodka. [w:] Klinika Pediatryczna 1997, 5, 149-154.

12. Mironiuk M.: Problemy neonatologiczne u noworodków matek z cukrzycą. [w:] Klinika Pediatryczna 1997, 5, 155-158.

13. Mironiuk M.: Postępowanie z noworodkiem matki chorej na cukrzycę. [w:] Klinika Pediatryczna 1997, 5, 159-161.

14. Mironiuk M., Kitlińska Z., Piękosz-Orzechowska B. Zaburzenia metaboliczne u
noworodków matek z cukrzycą. [w:] Klinika Perinatologii Ginekologicznej 1996, suplement 14, 140-145.

15. Norska-Borówka I.: Noworodek matki chorej na cukrzycę. [w:] Pediatria T.1. [red.:] Norska- Borówka I., Ś.A.M., Katowice 1994, 36-40 .

16. Penza G., Wilczyński J.: Powikłania u noworodków matek z cukrzycą ciężarnych. [w:] Klinika Perinatologii Ginekologicznej 1996, suplement 14, 165-168.

17. Reece E.A., Homko C.J.: Noworodek matki z cukrzycą. [w:] Górnośląski Biuletyn Neonatologiczny 1994, 12, 5- 21.
18. Rutynowska-Pronicka O., Milewska-Bobula B.: Hipoglikemia noworodkowa. [w:] Klinika Pediatryczna 1995, 3, 61-63.

19. Sadler T., Hunter E., Balkan W.,Horton W.: Effects of maternal diabetes on ambryogenesis. [w:] Am J Perinatol. 1988, 5, 319.

20. Wilczyński J., Cypryk K., Cyranowicz B.: Częstość występowania wad wrodzonych u noworodków matek z cukrzycą insulinozależną. [w:] Materiały I Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej [red.:] Słomko Z., Bręborowicz G.,Gadzinowski J., PAN, Poznań 1995, 175-178.

21. Wójcik-Zygadło A., Wilczyński A., Robaczyński J., Baran L.: Wpływ cukrzycy typu I z powikłaniami narządowymi i naczyniowymi u matki na stan pourodzeniuwy i przebieg okresu adaptacji noworodka. [w:] Materiały I Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej [red.:] Słomko Z.,Bręborowicz G.,Gadzinowski J., PAN, Poznań 1995, 147-151.

(5)
Reklama
Komentarze