Zaloguj
Reklama

Nowoczesne metody diagnostyczne w gastroenterologii dziecięcej - część 2: choroby jelit

Źródło tekstu:

  • 1) "Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u dzieci i młodzieży" Ryżko J., Socha J. (red.), PZWL, Warszawa 2004

    2) "Pediatric Gastrointestinal Motility Disorders" Hyman P.E., DiLorenzo C., APIS Inc., New York 1994

    3) "Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing" Stendal Ch., Blackwell Science, Stockholm 1997

    4) "Schuster Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Disease" Schuster M.M., Crowell M.D., Koch K.L. (ed.), BC Becker, London 2002.

    5) American Gastroenterological Association: American Gastroenterological Association medical position statement on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999, 116, 732-760.

    6) Zalewski T. (red.) Choroby przewodu pokarmowego u dzieci, PZWL, Warszawa 1995

Nowoczesne metody diagnostyczne w gastroenterologii dziecięcej - część 2: choroby jelit
Fot. medforum
(4)

Druga część opracowania przeznaczonego dla lekarzy pediatrów i lekarzy rodzinnych, poświęconego metodyce oraz zasadom interpretacji wyników wybranych nowoczesnych metod diagnostycznych przewodu pokarmowego. W drugiej części omówiono najnowsze osiągnięcia w diagnostyce chorób dwunastnicy, jelita cienkiego oraz jelita grubego.

W diagnostyce schorzeń jelita cienkiego i jelita grubego kluczowe miejsce zajmują badania endoskopowe (gastroduodenoskopia oraz kolonoskopia). Istnieją modele endoskopów umożliwiające oglądnięcie górnego odcinka przewodu pokarmowego aż do początkowych odcinków jelita cienkiego. Dobrze wykonana kolonoskopia powinna zakończyć się przejściem przez zastawkę Bauhina i obejrzeniem 20-30 cm końcowego odcinka jelita krętego (ileum terminale). Jest to szczególnie ważne w diagnostyce choroby Crohna.

Poważnym problemem diagnostycznym są schorzenia środkowego odcinka jelita cienkiego, niedostępnego klasycznym metodom endoskopowym (np. uchyłek Meckela). Istnieją też schorzenia jelit, które nie są wykrywane endoskopowo, wymagają natomiast innych, specjalistycznych badań.

Spośród nowoczesnych metod badawczych możliwych do wykonania przy podejrzeniu różnych chorób jelit należy wymienić następujące badania:

1) Wodorowy test oddechowy
2) Izotopowe testy oddechowe
3) Enteroklyza
4) Endoskopia kapsułkowa
5) Scyntygrafia jelit
6) Test Hintona
7) Manometria odbytu

Ad 1
Wodorowy test oddechowy

Pomiar stężenia wodoru (H2) w powietrzu wydychanym jest współcześnie podstawowym badaniem w nieinwazyjnej diagnostyce hipolaktazji, czyli niedoboru aktywności laktazy - enzymu z grupy disacharydaz. Zaburzenia trawienia cukru mlecznego (laktozy) mogą powodować dolegliwości pod postacią przewlekłych bólów brzucha, wzdęć, biegunek i oddawania dużej ilości gazów.

Badanie polega na podaniu 2 mg/kg masy ciała (max. 50 g) laktozy rozpuszczonej w około 150 ml wody oraz na dwukrotnym pomiarze stężenia H2 w powietrzu wydychanym: wyjściowo i po 2 godzinach. Hipolaktazję rozpoznaje się, gdy po 2 godzinach od podania laktozy stężenie H2 w powietrzu wydychanym przekracza 20 ppm. Interpretując wyniki wodorowego testu oddechowego należy pamiętać, że na wynik badania pewien wpływ ma skład flory jelitowej. Ponadto wzmożone wydalanie H2 po spożyciu laktozy może być objawem nieswoistym, występującym u pacjentów z uszkodzeniem śluzówki jelita cienkiego.

W przypadku wątpliwości diagnostycznych lub konieczności sprecyzowania rozpoznania możliwe jest bezpośrednie oznaczenie aktywności laktazy w wycinku pobranym endoskopowo z dwunastnicy (metoda Dahlquista w modyfikacji Dyducha).

Ad 2
Izotopowe testy oddechowe

Istnieje duża grupa badań, które w swojej metodyce wykorzystują substancje zawierające izotopy węgla. Substancje te ulegając metabolizmowi przekształcają się w dwutlenek węgla zawierający izotop węgla (najczęściej 13CO2), który następnie jest wydalany przez płuca do otoczenia. Pomiar aktywności 13C w powietrzu wydychanym jest wykładnikiem aktywności określonych szlaków metabolicznych ustroju.

Najpopularniejszy w gastroenterologii jest mocznikowy test oddechowy (urea breath test - UBT) służący do nieinwazyjnej diagnostyki zakażenia Helicobacter pylori. W mocznikowym teście oddechowym podaje się pacjentowi mocznik znakowany węglem 13C. Przy obecności w żołądku H.pylori (mającego enzym ureazę rozkładający mocznik) powstaje 13CO2 możliwy do szybkiego wykrycia w powietrzu wydychanym. Wadą tej metody jest konieczność posiadania bardzo kosztownego oprzyrządowania i relatywnie wysoki koszt jednego badania.

W gastroenterologii spośród innych zastosowań testu oddechowego z pomiarem 13CO2 w powietrzu wydychanym najpopularniejsze są:

- diagnostyka zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki: ocena trawienia przez lipazę trzustkową trójglicerydów znakowanych 13C
- badanie metabolizmu i krążenia kwasów żółciowych z wykorzystaniem znakowanego węglem 13C kwasu glikocholowego
- badanie czasu pasażu jelitowego w testach z 13C-kwasem oktanoidowym

Ponadto testy izotopowe są niezastąpione w precyzyjnej diagnostyce zaburzeń enzymatycznych metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów.

Ad 3
Enteroklyza

Enteroklyzą nazywa się dwukontrastowe badanie radiologiczne z użyciem metylocelulozy podawanej przez sondę do dwunastnicy. Taka technika badania umożliwia precyzyjną ocenę zarysów śluzówki jelita cienkiego w odcinku niedostępnym klasycznym badaniom endoskopowym. W rękach doświadczonego radiologa enteroklyza jest bardzo wartościowym narzędziem badawczym, głównie w przypadkach podejrzenia choroby Crohna przebiegającej z zajęciem jelita cienkiego. W porównaniu z klasycznym pasażem jelitowym papka barytową enteroklyza daje znacznie lepszy obraz zarysów śluzówki jelita.

Ad 4
Endoskopia kapsułkowa

Rozwój nowoczesnych technik fotografii cyfrowej i transmisji danych umożliwił powstanie metody badawczej, która pozwala na wykonanie zdjęć wnętrza całego przewodu pokarmowego. Specjalna kapsułka, połykana przez pacjenta, zawiera zminiaturyzowany aparat cyfrowy, który przechodząc przez jelita wykonuje serię zdjęć przekazywanych drogą radiową do zewnętrznego rejestratora. W ten sposób możliwe jest obejrzenie każdego odcinka przewodu pokarmowego, w tym odcinków niedostępnych dla metod endoskopowych.

Głównym wskazaniem do badania kapsułką endoskopową są krwawienia z przewodu pokarmowego nie dające się zlokalizować pomimo wykonania gastroskopii i kolonoskopii oraz podejrzenie różnych zmian w jelicie cienkim, takich jak polipowatości czy angiodysplazje.

Ograniczeniem metody jest brak możliwości pobrania wycinków do badań histopatologicznych oraz brak możliwości interwencji terapeutycznej, a także wysoki koszt badania (około 8.000 zł). Opracowanie wyników badania jest bardzo czasochłonne. Opisywano powikłania polegające na utknięciu kapsułki w zwężeniach przewodu pokarmowego, co kończyło się interwencją chirurgiczną.

Ad 5
Scyntygrafia jelit

Scyntygrafia jest badaniem izotopowym, polegającym na podaniu pacjentowi radioznacznika (najczęściej technet 99m, rzadziej Ind 113m). Następnie gamma-kamera dokonuje odczytu radioaktywności nad badanymi narządami.

Badanie w kierunku uchyłka Meckela wykorzystuje zdolność komórek kubkowych tkanki żołądkowej do wychwytu podanego dożylnie radioznacznika, który następnie jest wydalany do światła przewodu pokarmowego. Stosuje się w tym celu nadtechnecjan-99m. Ponieważ uchyłek Meckela zawiera utkanie podobne do żołądka, w przypadku istnienia u pacjenta uchyłka Meckela scyntygrafia ujawnia dwa ogniska wychwytu radioznacznika: duże - odpowiadające żołądkowi i poniżej, małe - odpowiadające uchyłkowi. Podobny obraz scyntygraficzny dają również wady przewodu pokarmowego: zdwojenie oraz torbiel enterogenna. Niestety możliwe są wyniki fałszywie ujemne, ponieważ nawet 20-30% uchyłków Meckela jest scyntygraficznie "niema".

Metoda scyntygraficzna umożliwia również lokalizowanie krwawień z przewodu pokarmowego (badanie krwinkami znakowanymi Tc-99m) oraz lokalizowanie aktywności zapalnej w nieswoistych zapaleniach jelit.

Ad 6
Test Hintona

Ważnym badaniem w diagnostyce zaparć jest ocena czasu pasażu jelitowego. Współcześnie czas pasażu jelitowego najczęściej ocenia się przy pomocy radioznaczników, to jest znaczników kontrastujących się na zdjęciu rtg. Od nazwiska autora, który jako pierwszy opracował metodykę, badanie to jest nazywane testem Hintona.

Badanie polega na doustnym podawaniu 20 znaczników dziennie przez 6 kolejnych dni. Siódmego dnia wykonuje się zdjęcie rtg jamy brzusznej i zlicza pozostałe w jelitach znaczniki. Dodatkowo ocenia się, czy nie występuje ich nadmierne gromadzenie w jednym z odcinków przewodu pokarmowego. Średni czas pasażu w godzinach oblicza się mnożąc liczbę pozostałych w jelicie znaczników przez współczynnik 1,2.

Za górną granicę normy u dzieci w wieku powyżej 13 lat i u dorosłych przyjmuje się zwykle 66 godzin. Obciążające rokowniczo są wyniki czasu pasażu przekraczające 100 godzin. U dzieci młodszych wartości norm nie są jednoznacznie zdefiniowane.

Ad 7
Stacjonarna manometria odbytu

Analogicznie do manometrii przełyku możliwy jest bezpośredni pomiar ciśnienia i czynności zwieraczy odbytu. Manometria anorektalna składa się z:

- pomiaru stacjonarnego ciśnienia zwieraczy odbytu
- pomiaru wydolności zwieraczy odbytu przy próbie dowolnego skurczu i kaszlu
- pomiaru długości strefy zwieracza
- badania odruchu zwiotczenia (recto-anal inhibitory reflex - RAIR)
- badania progów czucia wypełnienia odbytnicy
- oceny prawidłowości wzorca defekacji

Głównym wskazaniem do manometrii odbytu jest podejrzenie choroby Hirschsprunga. Powinno wtedy występować zwiększenie napięcia zwieraczy z brakiem odruchu zwiotczenia. Badanie to jest również zalecane w przypadkach nietrzymania stolca, umożliwia bowiem precyzyjną ocenę ciśnienia i wydolności zwieraczy. W przypadkach zaparć nie wzbudzających podejrzenia choroby Hirschsprunga badanie manometryczne nie jest obligatoryjne, ale bywa bardzo przydatne. Największe znaczenie w praktyce klinicznej wydają się mieć oceniane w manometrii: czucie wypełnienia odbytnicy oraz zaburzenia wzorca defekacji.

Podstawowe normy manometrii odbytu u dzieci:

minimalne ciśnienie zwieraczy niezbędne do utrzymywania stolca: około 20 mm Hg.
ciśnienie w obrębie zwieraczy przy próbie dowolnego skurczu: powyżej 90 mm Hg.
próg czucia wypełnienia odbytnicy: średnio 14 ±7 mm Hg.

(4)
Reklama
Komentarze