Zaloguj
Reklama

Nowoczesne metody diagnostyczne w gastroenterologii dziecięcej - część 1: choroby przełyku i żołądka

Źródło tekstu:

  • 1) "Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u dzieci i młodzieży" Ryżko J., Socha J. (red.), PZWL, Warszawa 2004

    2) "Pediatric Gastrointestinal Motility Disorders" Hyman P.E., DiLorenzo C., APIS Inc., New York 1994

    3) "Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing" Stendal Ch., Blackwell Science, Stockholm 1997

    4) "Schuster Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Disease" Schuster M.M., Crowell M.D., Koch K.L. (ed.), BC Becker, London 2002.

Nowoczesne metody diagnostyczne w gastroenterologii dziecięcej - część 1: choroby przełyku i żołądka
Fot. medforum
(4)

Wiedza lekarska na temat współczesnych metod diagnostycznych zmienia się z roku na rok i musi być regularnie aktualizowana. W poniższym artykule, przeznaczonym dla lekarzy pediatrów i lekarzy rodzinnych, przedstawiono metodykę oraz zasady interpretacji wyników nowoczesnych metod diagnostycznych przewodu pokarmowego. W pierwszej części opracowania omówiono diagnostykę chorób przełyku i żołądka.

W latach 90-tych, wraz z rozwojem ekonomicznym naszego kraju, dokonał się znaczący postęp w zakresie dostępności do nowoczesnych badań diagnostycznych. Także rodzice są coraz częściej świadomi poszerzających się możliwości diagnostycznych współczesnej medycyny. Pacjenci oczekują od swoich lekarzy wykonywania nowoczesnych badań dodatkowych oraz umiejętności interpretacji wyników badań już wykonanych w różnych specjalistycznych placówkach.

Wiedza lekarska musi być regularnie aktualizowana, stąd cel niniejszego opracowania, w którym zostaną przedstawione nowoczesne narzędzia diagnostyczne, wykorzystywane w rozpoznawaniu różnych chorób przewodu pokarmowego. W pierwszej części omówiona zostanie diagnostyka chorób przełyku i żołądka. Choroby przewodu pokarmowego są jednym z najczęstszych problemów z jakim styka się lekarz. Jeszcze kilkanaście lat temu jedynymi dostępnymi badaniami pomocniczymi przy podejrzeniu różnych chorób przełyku i żołądka były: badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego (papką barytową lub Uropoliną) oraz esofagogastroskopia.

Badanie radiologiczne nadal jest dość przydatne w praktyce. Głównym wskazaniem do wykonania badania RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego jest podejrzenie wad anatomicznych, takich jak: przepuklina rozworu przełykowego przepony, czy zwężenie dwunastnicy. Badanie RTG jest też niezbędne przy podejrzeniu achalazji przełyku. Nie powinno natomiast być rutynowo wykonywane przy podejrzeniu choroby refluksowej przełyku, ponieważ ma bardzo niską czułość w wykrywaniu refluksu (dużo wyników fałszywie ujemnych).

Gastroskopia jest badaniem powszechnie znanym i obecnym w świadomości zarówno lekarzy jak i rodziców od wielu lat. Z tego powodu nie będziemy szczegółowo omawiać zasad i wskazań do wykonywania gastroskopii, które wydają się być oczywiste i znane. Należy jedynie nadmienić, że oprócz samego zobrazowania poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego, endoskop umożliwia wykonanie drobnych zabiegów (opaskowanie żylaków przełyku, tamowanie krwawień, usuwanie polipów). Nowoczesne endoskopy o małej średnicy umożliwiają nawet badanie niemowląt. Integralną częścią badania gastroskopowego powinno być pobranie wycinków na badanie histopatologiczne oraz wycinków na test ureazowy w celu wykrycia obecności Helicobacter pylori.

Wśród nowoczesnych metod diagnostycznych chorób przełyku i żołądka należy wymienić:

1) 24-godzinną pH-metrię przełyku

2) Manometrię przełyku

3) Badanie Bilitec 2000

4) Scyntygrafię przełyku i żołądka

5) Elektrogastrografię (EGG)

Ad 1

24-godzinna pH-metria przełyku

Badanie polega na 24-godzinnym pomiarze pH w określonym miejscu przełyku - parę centymetrów powyżej dolnego zwieracza przełyku. Jest uważane za złoty standard rozpoznawania choroby refluksowej przełyku. Prawidłowo pH w przełyku powinno wynosić około 5-6. Treść żołądkowa ma z kolei pH około 1-2, tak więc każde cofnięcie się treści żołądkowej do przełyku staje się widoczne jako nagły spadek pH do wartości niższych od 4. Zaletą 24-godzinnej pH-metrii przełyku jest możliwość ilościowej oceny nasilenia refluksu oraz jego ewentualnego związku z różnymi objawami podmiotowymi. Jest to również najlepsza metoda do wykrywania refluksów nocnych (występujących w czasie snu dziecka). Za wynik nieprawidłowy uważa się:

- indeks refluksowy (czyli procent czasu w którym pH w przełyku było poniżej 4) przekraczający 8% czasu zapisu u niemowląt i małych dzieci lub 4,2% czasu zapisu u dzieci starszych i dorosłych

- obecność więcej niż 2 patologicznie długich epizodów refluksowych (trwających powyżej 5 minut)

- wykazanie jednoznacznej korelacji czasowej refluksów z objawami podmiotowymi

Możliwe są niestety wyniki fałszywie ujemne, zwłaszcza gdy współistnieje refluks żółciowy. Alkaliczna treść dwunastnicza, cofając się do żołądka, podnosi pH treści żołądkowej do 4-5, co sprawia, że występujący później refluks żołądkowo-przełykowy jest "niemy" pH-metrycznie. Przy podejrzeniu refluksu żółciowego zaleca się badanie Bilitec. Wynik pH-metrii jest też oczywiście niemiarodajny gdy dziecko stosuje leki zobojętniające lub zmniejszające wydzielanie żołądkowe.

Ad 2

Manometria przełyku

Manometria przełyku polega na bezpośrednim pomiarze ciśnienia w obrębie dolnego zwieracza przełyku (lower esophageal sphincter - LES) oraz w świetle przełyku za pomocą sondy wprowadzanej przez nos do żołądka. Badanie najczęściej jest wykonywane w odmianie stacjonarnej - przy użyciu sondy z przepływem kapilarnym i pomiarem ciśnienia hydrostatycznego. Wymaga to spokojnego leżenia przez około 15-20 minut w pozycji horyzontalnej, co sprawia, że pełne badanie jest możliwe tylko u starszych dzieci. Jeżeli badanie jest konieczne u dzieci młodszych przeprowadza się je w sedacji lub znieczuleniu ogólnym. Istnieje również możliwość wykonania zapisu 24-godzinnego, przy użyciu rejestratora holterowskiego (podobnego do pH-metrii) i tzw. sondy "solid-state", nie wymagającej pompy z przepływem wody.

Parametrami ocenianymi w stacjonarnej manometrii przełyku są:

- długość LES (prawidłowo > 20 mm)

- średnie ciśnienie spoczynkowe LES (prawidłowo > 10 mm Hg)

- relaksacja LES przy połykaniu (prawidłowo > 90%)

- amplituda i propagacja fal perystaltycznych w trzonie przełyku (prawidłowo > 60 mm Hg)

- ciśnienie i relaksacja górnego zwieracza przełyku (UES)

Manometria przełyku jest badaniem z wyboru przy podejrzeniu pierwotnych lub wtórnych zaburzeń motoryki przełyku (achalazja, rozlany skurcz przełyku, przełyk miażdżący, sklerodermia i inne). Jest też bardzo cenna w diagnostyce choroby refluksowej przełyku, umożliwia bowiem dokładny, ilościowy pomiar długości i ciśnienia w obrębie zwieracza.

Ad 3

Bilitec 2000

Bilitec 2000 jest metodą identyfikacji refluksu żółciowego. Badanie polega na wykrywaniu obecności bilirubiny poprzez pomiar lokalnej absorbancji spektrofotometrycznej ("zminiaturyzowany SPECOL"). Sonda Bilitec emituje pulsacyjnie ze swej końcówki fale świetlne o długości 450 nm. Bilirubina, ze względu na swoje właściwości optyczne, posiada zdolność wybiórczego pochłaniania fal o tej właśnie długości. Zarejestrowanie pochłaniania fal 450 nm przez aparat znajdujący się w świetle przełyku świadczy więc o obecności bilirubiny w treści refluksowej, czyli o refluksie żółciowym. Badanie wygląda podobnie jak pH-metria: przez nos zakłada się do przełyku sondę podłączoną do zewnętrznego rejestratora. Badanie trwa 24-godziny, po czym następuje komputerowa obróbka wyników.

Ad 4

Scyntygrafia przełyku i żołądka

Scyntygrafia jest badaniem izotopowym, polegającym na doustnym podaniu standardowego posiłku zawierającego radioznacznik (najczęściej technet 99m, rzadziej Ind 111m). Następnie gamma-kamera dokonuje odczytu radioaktywności nad przełykiem, żołądkiem i płucami. Scyntygrafia obrazuje prawidłowość pasażu pokarmu przez przełyk i ewentualny refluks żołądkowo-przełykowy, jednak głównym wskazaniem do jej wykonania jest podejrzenie zaburzeń opróżniania żołądka. Okres półtrwania radioaktywności odczytywanej w rzucie żołądka odpowiada opróżnieniu żołądka z połowy spożytego pokarmu testowego i jest uważany za najdokładniejszą metodę pomiaru opróżniania żołądkowego.

Odczyt radioaktywności znad pól płucnych (po doustnym podaniu radioznacznika) umożliwia wykrycie "wysokich" refluksów  żołądkowo-przełykowych, powodujących aspirację do dróg oddechowych. Wykazanie takiego zjawiska u pacjenta z nawracającymi zapaleniami oskrzeli i płuc jest wysoce znamienne i świadczy o zachłystowej etiologii zmian płucnych.

Ad 5

Elektrogastrografia (EGG)

Żołądek wykazuje regularną aktywność skurczową, polegającą na przechodzeniu fali perystaltycznej, która pojawia się średnio z częstotliwością 3 cykle na minutę. Komórki rozrusznikowe, nadające rytm regularnej aktywności skurczowej żołądka, są nazywane komórkami Cajala i znajdują się na krzywiźnie większej, na pograniczu dna i trzonu żołądka. Tak jak mechaniczna akcja serca objawia się zmianami potencjałów elektrycznych, możliwymi do rejestracji w postaci zapisu EKG, tak samo czynność żołądka może być zarejestrowana przez elektrody przyłożone na skórze w rzucie żołądka. Badanie to nazwano elektrogastrografią (EGG).

Badanie EGG ma coraz większe znaczenie w diagnostyce klinicznej, wykazano bowiem, że wiele objawów podmiotowych i przedmiotowych dobrze koreluje z różnorodnymi zaburzeniami czynności elektrycznej żołądka. Głównymi wskazaniami do badania EGG są między innymi: objawy gastroparezy, nudności poposiłkowe, nawracające wymioty, podejrzenie neuropatii cukrzycowej oraz dyspepsja czynnościowa.

Prawidłowo podstawowy rytm elektryczny żołądka powinien mieścić się w zakresie 2,5-3,5 cykli na minutę. Zapisem nieprawidłowym nazywamy zapis w którym rytm żołądka jest szybszy lub wolniejszy od normalnego przez więcej niż 30% zapisu. Przy dominującym rytmie szybkim mówimy o tachygastrii, przy dominującym rytmie wolnym - o bradygastrii. Ocenia się również amplitudę fal, a zwłaszcza jaki wpływ na charakter rytmu żołądka i amplitudę fal ma spożycie posiłku testowego.

(4)
Reklama
Komentarze