Zaloguj
Reklama

Diagnostyka różnicowa i leczenie kaszlu u dzieci- część 2

Diagnostyka różnicowa i leczenie kaszlu u dzieci- część 2
Fot. medforum
(0)

Druga część artykułu dla lekarzy szczegółowo omawiającego różnorodne przyczyny kaszlu ostrego i przewlekłego. W tej części przedstawiono nieinfekcyjne przyczyny kaszlu.

Spośród nieinfekcyjnych przyczyn kaszlu najczęstsze są:

  • ZESPÓŁ SPŁYWANIA Z NOZDRZY TYLNYCH = PNDS (dawna nazwa: zespół zatokowo – oskrzelowy = sinobronchitis)
  • ASTMA OSKRZELOWA
  • ŻOŁĄDKOWO – PRZEŁYKOWA CHOROBA REFLUKSOWA  = GERD
  • KASZEL PSYCHOGENNY

Ponadto w tej grupie przyczyn kaszlu należy wymienić: mukowiscydozę, aspirację ciała obcego, wady rozwojowe układu oddechowego i naczyniowego, wpływ zanieczyszczenia powietrza i palenie tytoniu

CO TO JEST „ZESPÓŁ SPŁYWANIA Z NOZDRZY TYLNYCH”?

Jest to często spotykany w pediatrycznej praktyce zespół objawów ze strony górnych dróg oddechowych. Czynnikami usposabiającymi są nieżyt alergiczny nosa, niedobór IgA i nieprawidłowości anatomiczne, które upośledzają drożność nosa. Bezpośrednie przyczyny zespołu to najczęściej nawracające infekcje wirusowe lub bakteryjne. Następstwem zakażeń jest przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych, co prowadzi do utrudnienia odpływu wydzieliny z zatok przynosowych. Typowe objawy chorobowe u dziecka zależą od zmian pozycji ciała i nadreaktywności oskrzeli.

OBJAWY ZESPÓŁU SPŁYWANIA Z NOZDRZY TYLNYCH

  • Kaszel pojawia się 2-3 godziny po położeniu się dziecka do łóżka i ponownie nad ranem. W czasie dnia kaszel lub pokasływanie może wystąpić po wysiłku.
  • Stałe chrząkanie, szczególnie męczące dla rodziców i nauczycieli w szkole
  • Stan ogólny dziecka jest dobry
  • Osłuchiwanie płuc – bez zmian lub furczenia „udzielone”
  • Oglądanie gardła - wydzielina śluzowa/ropna na tylnej ścianie gardła, odczynowe powiększenie podżuchwowych węzłów chłonnych
  • Ból głowy
  • Zespół występuje najczęściej w okresie jesieni i zimy

Przy podejrzeniu zespołu spływania z nozdrzy tylnych wskazana jest konsultacja laryngologiczna i alergologiczna. Nie ma potrzeby rutynowego zlecania radiogramu zatok.

LECZENIE ZESPOŁU SPŁYWANIA Z NOZDRZY TYLNYCH

Jest leczeniem kompleksowym, ukierunkowanym na główną przyczynę dolegliwości

  • Leczenie alergicznego nieżytu nosa: ograniczenie ekspozycji na alergeny, leki p/histaminowe (p.os.), steroidy, kromoglikan sodu, leki p/histaminowe - miejscowo.
  • Leczenie przewlekłego zapalenia zatok: antybiotykoterapia (14-21dni), lek p/zapalny, mukolityk, lek na bazie pseudoefedryny (dla dzieci starszych)
  • Rozważenie immunomodulacji doustnym lizatem bakteryjnym przy częstych nawrotach
  • Ewentualnie leczenie operacyjne (np. adenotomia, septoplastyka)

ASTMA OSKRZELOWA

Kaszel jest ważnym i często występującym objawem astmy. Zwykle towarzyszy on innym objawom astmy. Może także być głównym objawem szczególnej postaci astmy, która nosi nazwę wariantu kaszlowego (cough-variant asthma) lub zespołu Corrao. W leczeniu zespołu Corrao skuteczny jest nedokromil sodu i wziewne kortykosteroidy, brak natomiast poprawy po beta-mimetykach i lekach antyhistaminowych. Astma oskrzelowa została szczegółowo omówiona w innym artykule dostępnym na forum w dziale tematycznym "Alergia i astma"

ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWA CHOROBA REFLUKSOWA (GERD)

Kaszel może być dominującym objawem GERD. Starannie zebrany wywiad zwykle dodatkowo ujawni epizody zgagi, odbijań, przykrego zapachu z ust, bólu w nadbrzuszu, nasilenia objawów w nocy. O rozpoznaniu decyduje korelacja objawów (kaszlu) z zapisem pH-metrycznym. W przypadku nasilonego refluksu konieczne jest badanie fiberoskopowe przełyku (wykrycie i leczenie zapalenia). W leczeniu stosuje się inhibitory pompy protonowej i lek p/histaminowy H2 przez kilka tygodni.

ASPIRACJA CIAŁA OBCEGO DO DRÓG ODDECHOWYCH

Zdarza się najczęściej u dzieci w wieku 2 – 3 lat w czasie zabawy. Natychmiast po zaaspirowaniu ciała obcego dziecko zaczyna gwałtownie kaszleć. Dramatyczny epizod szybko mija i bywa niezauważony lub zlekceważony przez otoczenie. Następnie może pojawić się nieefektywny i męczący kaszel i duszność oraz szybsze męczenie się dziecka. Stany podgorączkowe zwiastują początek zapalenia płuc. Osłuchiwaniem stwierdza się lateralizację zmian osłuchowych – rzężeń i obturacji oskrzeli. Leki rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne nie przynoszą poprawy. Podejrzenie aspiracji skłania do szybkiego badania radiologicznego płuc. Brak zmian radiologicznych na zdjęciu nie zwalnia od potrzeby diagnostycznej bronchoskopii.

ZANIECZYSZCZENIE POWIETRZA I PALENIE TYTONIU

Zanieczyszczenie powietrza spalinami samochodowymi i dym z papierosów stanowią zespół czynników silnie drażniących oskrzela. Żadne dziecko nie powinno przebywać w atmosferze dymu tytoniowego, szczególnie jeżeli choruje na przewlekłą chorobę oskrzelowo – płucną, np. mukowiscydozę lub astmę. Obecność w domu choćby jednego palacza zawsze nasila kaszel u dziecka. W spokojnej rozmowie z rodzicami należy wytłumaczyć, że tak zwane palenie poza domem w codziennej rzeczywistości jest fikcją i w żaden sposób nie zabezpiecza ich dziecka przed kontaktem z dymem tytoniowym.

MUKOWISCYDOZA

Kaszel przewlekły jest stałym objawem zajęcia układu oddechowego w tej chorobie. Na początku jest on suchy, później wilgotny. U starszych pacjentów jest najintensywniejszy rano i po wysiłku. Odkrztuszana wydzielina ma charakter ropny. Kaszel podobny jak w mukowiscydozie występuje w

  • zespołach niedoboru odporności
  • niedoborze alfa-1 antytrypsyny 
  • pierwotnej dyskinezie rzęsek

Wspólną cechą tych zespołów jest szybko postępująca destrukcja oskrzeli (rozstrzenie).
 

WADY ROZWOJOWE UKŁADU ODDECHOWEGO

Do najczęściej spotykanych wad, które mogą objawiać się miedzy innymi kaszlem, należą

  • Wiotkość tchawicy i oskrzeli  (tracheobronchomalacja)
  • Rozszerzenie tchawicy i oskrzeli( tracheobronchomegalia) - kaszel podobny do „beczenia” kozy
  • Torbiele śródpiersia i płuc

Podstawą rozpoznania wad rozwojowych układu oddechowego są badania radiologiczne.

WADY WRODZONE UKŁADU NACZYNIOWEGO

Anomalie łuku aorty i dużych naczyń odchodzących od łuku aorty oraz lewej tętnicy płucnej są przyczyną ucisku na główne drogi oddechowe. Często jedyną formą manifestacji tych wad jest kaszel przewlekły. Rozpoznanie potwierdza dwuwymiarowe badania echokardiograficzne i rezonans magnetyczny.

KASZEL PSYCHOGENNY

Kaszel psychogenny jest szczególną, podświadomą i niezamierzoną przez dziecko manifestacją problemów emocjonalnych. Należy do zaburzeń konwersyjnych. Czynnikiem wyzwalającym kaszel psychogenny bywa infekcja górnych dróg oddechowych. Zdarza się najczęściej u dziewcząt w okresie dorastania. Choć problem dziecka jest problemem rodzinnym, niełatwo go odkryć (rodzina typu „twierdzy”). Kaszel psychogenny posiada charakterystyczne cechy:

  • jest niezwykle głośny, metaliczny, tubalny
  • towarzyszą mu głośne wdechy i wydechy, pochrząkiwania, pociąganie nosem,  i inne stereotypie ruchowe
  • Kaszel ustępuje w nocy
  • Nasila się na widok białego fartucha

Błędna jest opinia, jakoby kaszel psychogenny był schorzeniem banalnym. Należy uwzględnić silne poczucie choroby, zarówno u pacjenta jak i jego rodziców. Tłumaczenie rodzicom, że kaszel ich dziecka nie jest „prawdziwą” chorobą, najczęściej powoduje z ich strony niezadowolenie i naleganie do zlecania kolejnych i niepotrzebnych badań. Leczenie powinno być kompleksowe i obejmować pomoc psychologiczną dla całej rodzinę. Na początku terapii w celu złagodzenia kaszlu podaje się leki anksjolityczne i przeciwkaszlowe. Leczenie kaszlu psychogennego jest długotrwałe i trudne.

UWAGI PRAKTYCZNE:

Każdemu dziecku z kaszlem przewlekłym należy wykonać badanie radiologiczne płuc. U niemowlęcia z kaszlem przewlekłym należy w pierwszej kolejności wykluczyć: wadę układu oddechowego, mukowiscydozę, chorobę refluksową przełyku.

Dziecko w wieku szkolnym z przewlekłym kaszlem należy w pierwszej kolejności zbadać w kierunku: astmy oskrzelowej, zespołu spływania wydzieliny z nozdrzy tylnych, choroby refluksowej przełyku, kaszlu psychogennego.

(0)
Reklama
Komentarze