Zaloguj
Reklama

Diagnostyka różnicowa i leczenie kaszlu u dzieci- część 1

Diagnostyka różnicowa i leczenie kaszlu u dzieci- część 1
Fot. panthermedia
(4)

Kaszel jest jednym z najczęstszych objawów z jakim dziecko zgłasza się do pediatry. W pierwszej części tekstu, szczegółowo omawiającego różnorodne przyczyny kaszlu ostrego i przewlekłego, przedstawiono podział przyczyn kaszlu. Omówiono praktyczne zasady diagnostyki i leczenia kaszlu o etiologii infekcyjnej.

Do fizjologicznych mechanizmów obronnych układu oddechowego zaliczamy:

1. Kaszel

2. Kichanie

3. Oczyszczanie śluzowo – rzęskowe (cząsteczki~5 um)

4. Oczyszczanie pęcherzykowo – oskrzelikowe przez makrofagi (cząsteczki~1-3um)

5. Mechanizmy immunologiczne dróg oddechowych.

Kaszel jest często spotykanym i bardzo ważnym objawem chorobowym ze strony układu oddechowego u dzieci. Rzadko bywa jedynym objawem choroby, choć może tak właśnie się zdarzyć, np. w astmie. W codziennej praktyce duże znaczenie ma rozróżnienie pomiędzy kaszlem ostrym i przewlekłym oraz zwrócenie uwagi na charakter odksztuszanej wydzieliny.

KASZEL OSTRY

Najczęstszymi przyczynami kaszlu ostrego u dzieci są

· wirusowe i bakteryjne zakażenia dróg oddechowych

· aspiracja ciała obcego

Podczas ostrych infekcji wirusowych zostaje uszkodzony i złuszczony nabłonek rzęskowy w miejscu toczącego się procesu zapalnego. Powoduje to odsłonięcie receptorów kaszlowych, które reagują wówczas na niewielkie i niespecyficzne bodźce, np. dym tytoniowy lub zmianę temperatury powietrza. Kaszel po infekcji może utrzymywać się nawet do 6 tygodni. Po tym czasie zostaje odbudowany nabłonek dróg oddechowych.

Dzieciom nie podaje się leków przeciwkaszlowych w leczeniu kaszlu ostrego. Należy pamiętać, że chorzy na astmę oskrzelową w trakcie infekcji wymagają zazwyczaj wyższych dawek kortykosteroidów podawanych w aerozolu.

Aspiracja ciała obcego objawia się gwałtownym, krótkotrwałym kaszlem. Niestety, często epizod ten uchodzi uwadze otoczenia. W dalszej obserwacji u dziecka może pojawić się przewlekłe pokasływanie i asymetria zmian słuchowych nad płucami. Podejrzenie aspiracji ciała obcego stanowi wskazanie do bronchoskopii.

KASZEL PRZEWLEKŁY

Kryterium decydującym o rozpoznaniu kaszlu przewlekłego jest jego czas trwania. Kaszel przewlekły utrzymuje się co najmniej przez 6 tygodni. Ze względu na charakter wydzieliny oskrzelowej (lub jej brak), kaszel przewlekły dzielimy na

  • Kaszel produktywny z obfitym wykrztuszaniem
  • Kaszel produktywny ze skąpym wykrztuszaniem
  • Kaszel nieproduktywny

PRZYCZYNY KASZLU PRODUKTYWNEGO Z OBFITYM WYKRZTUSZANIEM

· Rozstrzenie oskrzeli = bronchiectases

· Przewlekłe zapalenie oskrzeli = bronchitis chronica

· Ropień płuca = abscessus pulmonis

· Rozwinięty obrzęk płuc = oedema   pulmonum

· Przetoka opłucnowo-oskrzelowa

· Mukowiscydoza

PRZYCZYNY KASZLU PRODUKTYWNEGO ZE SKĄPYM WYKRZTUSZANIEM

  • Astma oskrzelowa = asthma bronchiale
  • Przewlekłe zapalenie oskrzeli = bronchitis chronica
  • Bakteryjne zapalenie płuc = pneumonia
  • Stan przedobrzękowy płuc
  • Rak oskrzelowy = ca bronchogenes
  • Zawał płuca = infarctus pulmonis

PRZYCZYNY KASZLU NIEPRODUKTYWNEGO

  • Śródmiąższowe zapalenie płuc = pneumonia interstitialis
  • Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych = alveolitis allergica 
  • Sarkoidoza = sarcoidosis
  • Zwłóknienie płuc = fibrosis pulmonum
  • Suche zapalenie opłucnej = pleuritis sicca
  • Ciało obce w oskrzelu

 NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY KASZLU PRZEWLEKŁEGO U DZIECI

  • ZESPÓŁ SPŁYWANIA Z NOZDRZY TYLNYCH = PNDS (dawna nazwa: zespół zatokowo – oskrzelowy = sinobronchitis)
  • ASTMA OSKRZELOWA
  • ŻOŁĄDKOWO – PRZEŁYKOWA CHOROBA REFLUKSOWA  = GERD
  • ATYPOWE INFEKCJE UKŁADU ODDECHOWEGO
  • KASZEL PSYCHOGENNY

W tej części omówione zostaną infekcyjne przyczyny kaszlu. Przyczynom nieinfekcyjnym poświęcona będzie druga część artykułu.

WIRUSOWE ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO

Infekcje wirusowe są najczęstszą przyczyna kaszlu infekcyjnego u dzieci. Wpływają one na wzrost reaktywności oskrzeli. Późna reakcja alergiczna po infekcjach wirusowych utrzymuje się nawet przez 4 – 6 tygodni (!). W tym okresie u dziecka już „wyleczonego” może utrzymywać się kaszel. Zakażenia wirusowe indukują odpowiedź immunologiczną o profilu cytokinowym Th2 (np.Il-4, Il-5), zwiększają napływ eozynofilów, nasilają wytwarzanie IgE w błonie śluzowej ( = „promowanie” astmy oskrzelowej)

KRZTUSIEC

Czy dziecko szczepione przeciw krztuścowi może na tę chorobę zachorować? Tak, ponieważ po wprowadzeniu szczepionkowych szczepów B. pertussis nastąpiła ekspansja w populacji szczepu "dzikiego" wytwarzającego podjednostkę toksyny krztuścowej S1A, która nie wchodzi w skład dostępnych szczepionek. Poza tym nie wszystkie dzieci są szczepione ze względu na  przeciwwskazania do szczepień lub ich nieuzasadnione odraczanie i brak współpracy z rodzicami. Ponieważ okres odporności poszczepiennej wynosi około 5-10 lat, po tym okresie wzrasta liczba osób ponownie wrażliwych na zakażenie Bordetella pertussis.

OBJAWY KRZTUŚCA U DZIECI I MŁODZIEŻY PODDANYCH OBOWIAZKOWEMU SZCZEPIENIU

Przebieg krztuśca u dzieci zaszczepionych różni się od klasycznego przebiegu choroby

  • Przebieg choroby jest zazwyczaj łagodny.
  • Głównym objawem jest kaszel przewlekły suchy lub ze skąpym odkrztuszaniem
  • We krwi nie stwierdza się typowej dla krztuśca limfocytozy

ZAKAŻENIA MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Występują najczęściej u dzieci w wieku 5 – 15 r.ż.

  • Początek podstępny, może być bezgorączkowy
  • Kaszel jest nieproduktywny
  • Osłuchiwaniem płuc stwierdza się obturację
  • Rozpoznanie ułatwia stwierdzenie odczynu opłucnej (niewielka ilość płynu) i powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych
  • O rozpoznaniu decyduje badanie serologiczne (a nie wymaz z dróg oddechowych !)
  • Antybiotykoterapia: makrolidy, tetracykliny (nie krócej niż 14-21 dni)

ZAKAŻENIA PASOŻYTNICZE

  1. Glistnica płucna. Do typowych objawów należą: kaszel, plwocina podbarwiona krwią, wysoka eozynofilia, zwiewne zmiany naciekowe w płucach
  2. Zespół larwy wedrującej wywołany przez larwę psią lub kocią (Toxocara). Charakterystyczne objawy to gorączka, kaszel, świszczący oddech, bóle brzucha, wysoka eozynofilia.

Wysoka eozynofilia u przewlekle kaszlącego dziecka nakazuje wykonanie badania kału na pasożyty.

(4)
Reklama
Komentarze