Zaloguj
Reklama

Astma oskrzelowa: część 1- definicje, etiopatogeneza, rozpoznanie

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:


Astma oskrzelowa: część 1- definicje, etiopatogeneza, rozpoznanie
Fot. medforum
(0)

Artykuł poglądowy, przeznaczony dla lekarzy, poświęcony astmie oskrzelowej- jednej z najczęstszych chorób układu oddechowego u dzieci. W pierwszej z dwóch części omówiono definicje, patogenezę, czynniki sprzyjające rozwojowi astmy oraz podstawy diagnostyki.

DEFINICJA

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, która klinicznie manifestuje się klasycznymi objawami astmy. Objawom tym towarzyszy zwykle obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, ustępująca pod wpływem leczenia, a często samoistnie.

OBJAWY ASTMY

Nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, uczucie ściskania w klatce piersiowej i kaszel – występujące szczególnie w nocy i nad ranem lub po intensywnym wysiłku fizycznym.

PODZIAŁ ASTMY OSKRZELOWEJ

Astmę dzielimy na alergiczną i niealergiczną. Astma oskrzelowa alergiczna stanowi około 80-90%wszystkich przypadków astmy u dzieci. Może być zależna lub niezależna od IgE. Dziedziczenie w astmie ma charakter wielogenowy, a ujawnienie się choroby w znacznym stopniu zależy od czynników środowiskowych.

UWARUNKOWANIA ŚRODOWISKOWE ROZWOJU ASTMY

 Czynnikami sprzyjajacymi rozwojowi astmy są

  • Wczesna  i długotrwała ekspozycja na alergeny, głównie roztocze kurzu domowego, mączne i alergeny skórno-naskórkowe zwierząt domowych
  • Dym tytoniowy
  • Przemysłowe i motoryzacyjne zanieczyszczenia powietrza (NO2, SO2, formaldehyd ozon, spaliny silników Diesla). Substancje te powodują uszkodzenie i złuszczanie komórek, upośledzają pracę rzęsek, zwiększają produkcję śluzu, a także powodują napływ komórek zapalnych. Stwierdzono również, że NO2 stymuluje wydzielanie IL-8, PGE2, GM-CSF i TNF-alfa przez komórki nabłonka. Mediatory te wpływają na wzrost, różnicowanie, prolifercję i aktywację neutrofilów, eozynofilów, mastocytów, makrofagów i limfocytów
  • infekcje wirusowe w okresie niemowlęcym
  • infekcje bakteriami atypowymi.

PATOGENEZA ASTMY

Zjawiskiem typowym dla astmy oskrzelowej jest przewaga różnicowania się limfocytów Th0 w kierunku limfocytów Th2 (i jednoczesnego niedoboru limfocytów Th1). Limfocyty Th2 wyzwalają zwiększoną ilość IL-4 i IL-5. Na skutek działania IL-4, najważniejszej cytokiny reakcji alergicznej, zmienia się profil przeciwciał syntetyzowanych przez limfocyty B, które "przeprogramowują się" z IgM i IgG1,2,3 w kierunku IgE i IgG4. Komórki dendrytyczne należą do najważniejszych komórek prezentujących antygen (obok makrofagów i monocytów) przy udziale antygenów głównego kompleksu zgodności tkankowej. Informacje o rozpoznanym antygenie zostają przekazane limfocytom Th2. Limfocyty Th2, najważniejsze w patogenezie astmy, wydzielają „pozapalny” profil cytokin: Il-4, Il-5, Il-9, Il-13 i Il-13.

W rozwoju reakcji astmatycznej wyróżniamy odczyn natychmiastowy i późny.  Kliniczną manifestacją I fazy astmatycznej jest skurcz oskrzeli, który u chorych na astmę pojawia się po 10 – 20 minutach od kontaktu z alergenem. Po upływie 6-12 godzin następuje kolejny skurcz oskrzeli, określany jako późna lub II faza astmatyczna. Komórka tuczna,( mastocyt), odgrywa kluczową rolę w odczynie natychmiastowym, eozynofil -  w rozwoju fazy późnej.

Do aktywacji mastocytów może dochodzić na skutek stymulacji zależnej i niezależnej od IgE.  Degranulacja komórki tucznej bez udziału alergenu tłumaczy napady duszności  pod wpływem wysiłku, zimnego powietrza, metacholiny. W komórkach tucznych znajduje się receptor Fc epsilon RI o wysokim powinowactwie do IgE. Alergen docierający po raz pierwszy do układu oddechowego stymuluje produkcję swoistych IgE. IgE wiąże się z receptorami o dużym powinowactwie na komórce tucznej i bazofilu, oraz z receptorami o niskim powinowactwie na innych komórkach.

Kolejny kontakt z alergenem powoduje degranulację komórki tucznej i uwolnienie mediatorów preformowanych. Należą do nich: histamina, czynnik chemotaktyczny granulocytów kwasochłonnych ECF, czynnik chemotaktyczny neutrofilów NCF. Równocześnie odbywa się kolejny proces – wytwarzanie nowych mediatorów (synteza de novo). Należą do nich: leukotrienyC4,D4,E4, prostaglandyna D2, czynnik aktywujący płytki – PAF i tromboksan A2. Dodatkowym efektem degranulacji mastocytów, jest pobudzenie układu cholinergicznego poprzez nerw błędny. Komórka tuczna jest też źródłem cytokin IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, TNF-alfa, które pobudzają inne komórki. Z fosfolipidów błon komórkowych mastocyta i eozynofila i makrofaga uwalnia się kwas arachidonowy. Przemiany kwasu arachidonowego z udziałem 5-lipooksygenazy prowadzą do syntezy leukotrienów. Najaktywniejsze są leukotrieny cysteinylowe (LTC4, LTD4, LTE4), które powodują silny i długotrwały skurcz oskrzeli, rozszerzają naczynia i zwiększają ich przepuszczalność. W rozszerzonych naczyniach dochodzi do zwolnienia przepływu i „toczenia się” komórek. Dochodzi do przylegania, a następnie przenikania leukocytów naczyń do tkanek.

Jedną ze wspólnych cech astmy atopowej i nieatopowej są nacieki eozynofilowe w drogach oddechowych. U chorych na astmę obserwuje się zwiększony odsetek eozynofilów zarówno w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (BALF), jak i w wydzielinie z nosa, zwłaszcza w okresach zaostrzeń. Eozynofile wydzielają niezwykle aktywne i niszczące dla tkanek mediatory zapalne. Są to: główne białko zasadowe – MBP, eozynofilowe białko kationowe – ECP, neurotoksyna pochodzenia eozynofilowego – EDN, peroksydaza eozynofilowa - EPO

W astmie  MBP, EPO, ECP niszczą nabłonek. MPB i EPO stymulują degranulację mastocytów. U chorych zmarłych z powodu stanu astmatycznego stwierdzano obecność MBP w tkankach układu sercowo – naczyniowego. Białko ECP znalazło zastosowanie jako marker zaostrzeń reakcji alergicznej w astmie.

Nabłonek nie jest bierną barierą chroniącą układ oddechowy, ale bierze aktywny udział w złożonych procesach zapalenia alergicznego, wydzielając min. prostaglandyny, PAF, NO, cytokiny, O3. Czynniki wzrostu produkowane przez nabłonek (TGF-alfa, FGF) wpływają na zgrubienie błony podstawnej i stymulują procesy włóknienia w błonie podśluzowej. W zapaleniu alergicznym biorą też aktywny udział granulocyty obojętnochłonne, makrofagi i płytki krwi.

Większość badań nad patogenezą zapalenia alergicznego w astmie dotyczy dorosłych. U dzieci nasilenie procesu zapalnego można monitorować na podstawie nieinwazyjnych badań: oznaczenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu lub leukotrienów i ECP we krwi i moczu.

PRZEBUDOWA (REMODELING) DRÓG ODDECHOWYCH W ASTMIE.

Przewlekanie się stanu zapalnego w astmie stopniowo prowadzi do przemodelowania ścian oskrzeli. Zmiany te polegają na hiperplazji mięśni gładkich, zwiększeniu liczby komórek kubkowych, podnabłonkowej depozycji kolagenu, fibronektyny i proteoglikanów. Ostatecznym efektem tej przebudowy jest wzrost oporu oskrzelowego i zwiększona nadreaktywność oskrzeli. Przemodelowanie obserwuje się zarówno w astmie przewlekłej ciężkiej jak i łagodnej, a nawet sporadycznej. Właściwe leczenie przeciwzapalne zapobiega tym zmianom, ale prawdopodobnie nie może ich cofnąć.

ROZPOZNANIE ASTMY

Astmę można często rozpoznać na podstawie objawów. Dokładność rozpoznania zwiększają badania czynnościowe płuc, a zwłaszcza ocena odwracalności obturacji oskrzeli. Parametrami badania pirometrycznego najbardziej przydatnymi w rozpoznawaniu astmy, to: FEV1, FVC, FEV1%FVC, PEF. Wiarygodne wyniki badań czynnościowych są osiągnięte po przeszkoleniu pacjenta. Wyniki pomiarów PEF najlepiej porównywać z maksymalnymi wartościami PEF uzyskiwanymi przez danego chorego. Uważa się, że dobowa zmienność PEF przekraczająca 20% jest charakterystyczna dla astmy. Nieinwazyjną metodą rozpoznania zapalenia w drogach oddechowych jest pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydechowym.

(0)
Reklama
Komentarze